En los últimos dieciocho meses, han proliferado las conferencias, desayunos, simposios, informes y demás elementos de comunicación al uso, sobre la situación de la sanidad en España. Una gran parte de los mismos, comienzan refiriéndose a la insostenible situación financiera del mismo, y a partir de ahí los caminos divergen, aunque existe una importante coincidencia en los últimos eventos, sobre lo mucho que se podría mejorar nuestra sanidad si el sector privado tuviera una participación mayor. Incluso, algún reciente informe en el que figuran políticos de toda condición ideológica, se propone un aseguramiento universal financiado por el Estado, y con capacidad de elección de aseguradora, con unas prestaciones básicas, iguales para todos, y luego que cada uno contrate lo que no se considere básico (patologías menores, explicita el informe, entre otras como el confort y las accesorias) con las aseguradoras con las que ha contratado las prestaciones básicas de financiación pública.
Si se lee la prensa profesional y “pseudoprofesional” con asiduidad, no deja de sorprender extraordinariamente el posicionamiento de buena parte de ella sobre esas cuestiones. La defensa de la integración de la sanidad privada en el SNS y la consideración de la enfermería como paralela al médico y adquiriendo parcelas de competencias hasta ahora exclusivamente médicas, y sin ceder ni un ápice de las suyas a otras categorías profesionales, son dignas de un estudio en las Facultades de Ciencias de la Información. De tal manera, que para algunos políticos, cuando hablan sobre la materia y en público, parece que todo es igual y todo es lo mismo, médicos, enfermeras, farmacéuticos, técnicos. Y eso es porque los representantes de algunas organizaciones profesionales les cuentan a esos políticos que los representados por ellos votan lo que indican sus representantes. Ni que decir tiene, que todo mi reconocimiento a la capacidad rasputiniana de tales representantes.
Tengo que reconocer que ello, fundamentalmente, se debe a la estrategia y extraordinaria política de comunicación de algunas entidades, sobre todo del IDIS y del Consejo General de Enfermería. Creo que el próximo presidente del Gobierno podría buscar el Secretario de Estado de Comunicación, en los gabinetes de la materia de estas dos organizaciones. Si es Rajoy como se espera, e hiciera ahí tal elección, seguro que nunca más se volvería a decir que el Partido Popular no sabe comunicar.
Sin embargo, no puedo decir lo mismo de la Sociedad Española de Medicina General (SEMERGEN) y su recién publicado “Análisis sobre la situación de los Médicos de Familia en España”. Ha sido un error, un tremendo error, el publicar alguna de las cosas recogidas en el estudio en estos momentos de expectativa de recortes en la Sanidad. Incluso la Generalitat de Cataluña ha decidido retrasar los mismos hasta después del 22 de mayo, entre otras cosas por las manifestaciones de los profesionales sanitarios, y ahora los titulares de los medios de comunicación son que el 86% de los médicos de familia consideran necesario implementar algún sistema de copago.
Sin embargo, los políticos –incluidos los que participaron en el informe que he citado al principio del post- lo niegan hasta la saciedad y lo consideran un anatema. Algunos incluso dicen, que si Zapatero proporcionara la financiación sanitaria adecuada a las CC.AA., se resolverían el déficit de las mismas, y los proveedores cobrarían a su debido tiempo. Incluso alguien ha dicho que copago bajo ningún concepto, como mucho -y ya veríamos- una tasa (¿!).
El estudio de la SEMERGEN consta de una muestra de 1500 entrevistas con un error mayor de 9,7% y me gustaría saber realmente la validez de los resultados. Porque otra cosa que me llama la atención es que el 44,2% de los encuestados se encuentran en el grupo de edad comprendido entre 51 y 60 años, y que el 43% se encuentren en la cohorte de entre 21 y 30 años de ejercicio profesional, y que Extremadura sea la región donde el mayor porcentaje de médicos cree necesario implementar el copago.
Si ya los médicos han perdido casi todo el prestigio social (de hecho el estudio valora también las agresiones), no soy capaz de entender por qué la justificación del copago es para “reducir la utilización innecesaria” en el 79,3% de los encuestados. Esto recuerda, a cuando en el franquismo era posible solicitar a la inspección que se le suspendiera a un paciente el derecho a la asistencia sanitaria de la seguridad social durante un periodo de tiempo, por causas como solicitar el alta voluntaria o alguna otra. Y lo digo con toda crudeza, parece que los médicos de familia quisieran “castigar” a los ciudadanos por acudir a la consulta.
Y es que, si se sigue leyendo el estudio, resulta que lo que se consideran consultas innecesarias son fundamentalmente las burocráticas, y en esto no tiene ninguna responsabilidad el paciente. Porque la siguientes causas de consultas innecesarias –en opinión de los encuestados- son “pequeñas dolencias, crónicos y somatizaciones”. ¿El paciente con una somatización no necesita atención médica? ¿Y las pequeñas dolencias y los crónicos? ¿Es que hay que “castigar” a los ciudadanos porque no haya sistemas adecuados de atención a estas dolencias o no exista suficiente educación sanitaria para el autocuidado de esas pequeñas dolencias? En otros estudios, se justifica el copago por la hiperfrecuentación, pero resulta que en el de la SEMERGEN solo entra en esa categoría, el 2,69% de las consultas.
En todo caso ¡qué error!, qué tremendo error, que los propios médicos pidan el copago y encima justificándolo de una manera impropia e inadecuada. Son los políticos los que tienen que tomar esas decisiones y no los médicos. Me atrevo a darle un consejo a la SEMERGEN: que contraten urgentemente un gabinete de comunicación para resolver el problema que, sin duda, están creando a muchos médicos. Ya veremos cuáles son las reacciones de algunos ciudadanos cuando acudan a la consulta después de esta defensa del copago. Que no se extrañe nadie que a algún médico le tilden de pesetero, porque alguno de esos ciudadanos terminará diciendo que piden el copago para que les suban el sueldo. Es que el estudio también trata sobre esto.
La verdad es que se trata de un estudio de muy bajo perfil, por no aplicarle otros calificativos, que se ha ganado a pulso. En una parte del mismo, dice que los médicos están desmotivados porque no disponen de herramientas CLINICAS en las consultas, como Internet. Vamos a ver, una herramienta clínica, para un médico, es un fonendoscopio, un martillo de reflejos, una linterna…Internet será una herramienta informática, o que se yo. ¿Es que ya estamos todos tontos?
Un error, una lástima, y algunos políticos frotándose las manos y pensando en lo listos que han sido. Y el prestigio de los médicos en un escalón inferior, si es que todavía quedaban escalones.
Fidel Codex
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viernes, 6 de mayo de 2011
lunes, 24 de enero de 2011
Médico-paciente vs paciente-médico
Como consecuencia de un interesante debate entre Enrique Gavilán y Fidel Codex acerca del post de Fidel sobre la atención a pacientes crónicos he reflexionado sobre la relación médico-paciente y su papel actual en la asistencia sanitaria, y se me ha ocurrido plasmar aquí algunos apuntes sobre este tema.
Hace unos día he terminado la lectura de un interesante libro de los norteamericanos John E. Castaldo y Lawrence P. Levitt, neurólogos ambos, titulado “El hombre con el tatuaje de hierro. Los médicos aprenden de sus pacientes”*. Es un libro del tipo de los que muchos consideran, y no sin falta de razón, literatura de aeropuerto. Está escrito con mentalidad y con ejemplos norteamericanos que tienen poco que ver con nosotros en la actualidad pero que una vez leído deja un agradable poso y facilita la reflexión sobre la relación médico-paciente. Y sin duda, a médicos de mi edad que lo lean les traerá muchos recuerdos de otras épocas, sobre todo si tuvieron la oportunidad de haber vivido de espectador el ejercicio de la medicina en su entorno próximo.
Una de las mayores lecciones sobre cómo llevar a cabo ese ejercicio la aprendí en el funeral de mi padre, donde tantos pacientes asistieron, máxime cuando en mi época de estudiante de medicina discutía con él porque no podía entender la “complicidad” que tenían sus pacientes con su médico, y le comentaba que no concebía que le llamaran a cualquier hora o él mismo les llamaba para preguntar la evolución. Formándome, como estaba entonces, en el mundo del hospitalocentrismo, en que lo que más importaba el proceso patológico que el paciente, esa actitud de mi padre me llegaba a impacientar e incluso le decía, que les mandara a urgencias que allí había de todo. Afortunadamente, mi pensamiento con el comienzo del ejercicio profesional fuera de Madrid cambió, a lo que no fue ajeno la necesidad de tener que adoptar el papel de paciente en más de una ocasión.
Volviendo al debate con el que comenzaba este post creo que los dos tienen su parte de razón. Entiendo a Enrique Gavilán su postura que sin duda está condicionada por donde ejerce igual que la de Fidel por la misma razón, pero la realidad generalizada es que hoy no hay tiempo para mucho más que atender el problema biomédico, pero eso sí, las habilidades comunicativas del médico deben detectar ese problema que tiene, además o es la causa sin más, del paciente que acude a la consulta. Su detección conducirá a dirigir al paciente al lugar adecuado para resolverlo, que en muchos casos será la Unidad de Trabajo Social correspondiente. Si se puede hacer esto, se podrán dar los “estatinazos” de los que se habla en el citado debate porque mejorarán las posibilidades del paciente de alimentarse mejor, con los programas de comida a domicilio puestos en marcha en Madrid por Ana Botella cuando fue concejala de servicios sociales, y que ya existen en varias ciudades españolas (es la "Meal on Wheals" que nació en instituciones de caridad en USA). Así, los servicios sociales atenderán ese problema y el médico tendrá más tiempo para dedicarse a prevenir y tratar la enfermedad.
El andamiaje legislativo para avanzar en ello ya existe. Siendo ministra de Sanidad y Consumo Ana Pastor se aprobó, por unanimidad, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), donde se recoge la evaluación de esas habilidades comunicativas para poder acceder a la formación MIR. En cuanto se lleve a cabo, como tantas cosas de esa Ley que no se ha desarrollado en los años del gobierno de Zapatero, sin duda las cosas mejorarán. Y la Ley de Cohesión y Calidad del SNS, también impulsada por Pastor, recogió, por primera vez, el derecho a las prestaciones sociosanitarias, sin olvidar la actual ley de Dependencia.
No soy capaz de resistirme a transcribir algún párrafo del libro que he citado: “...me ayudó a comprender que había otras cosas intangibles, como el respeto, escuchar con atención, y sensibilidad lo que dice un paciente....” “....creo que pocos pacientes se dan cuenta de que los puentes de confianza que se construyen entre el médico y el paciente van en las dos direcciones...” (Dr. Levitt)
Sigo transcribiendo: “Actualmente es común hablar de la importancia de la relación médico-paciente. Normalmente esta relación se centra en el esfuerzo tanto del médico como del paciente para comunicarse clara y honestamente. Pero, de vez en cuando, en el transcurso del trabajo conjunto, brota algo más entre un médico y un paciente, algo más profundo, algo que se acerca a la comunión entre dos personas. En aquel momento no lo sabíamos, pero Irene y yo nos ofrecimos el regalo de la fe cuando ambos más lo necesitábamos. Su confianza firme y tranquila en mí durante su gravísima crisis me proporcionó el coraje que necesitaba para seguir adelante con un tratamiento de riesgo extremadamente elevado. Por mi parte yo le ofrecí a Irene mi propia fe profunda de que se recuperaría totalmente en un momento en el que estaba ahogándose entre dudas y desánimo” “...Mientras trataba a Irene y la iba conociendo, nos ofrecimos el uno al otro ese tipo de fe que da un alentador empujón espiritual de fortaleza y salud.” (Dr. Castaldo).
Ahora bien, para poder conseguir recuperar una relación médico-paciente o paciente-médico como las reseñadas hay que reformar muchas cosas, alguna de las cuales ya han sido señaladas en este blog con respecto a la atención primaria. Y que ningún médico hospitalario piense que los hospitales son perfectos y que lo que ellos hacen da siete vueltas a los de primaria, porque se equivocan totalmente, y es un debate en el que no voy a entrar.
Pemeches Juspi
pemechesjuspi@gmail.com
*Plataforma Editorial
Octubre 2009
ISBN: 978-84-96981-61-4
Hace unos día he terminado la lectura de un interesante libro de los norteamericanos John E. Castaldo y Lawrence P. Levitt, neurólogos ambos, titulado “El hombre con el tatuaje de hierro. Los médicos aprenden de sus pacientes”*. Es un libro del tipo de los que muchos consideran, y no sin falta de razón, literatura de aeropuerto. Está escrito con mentalidad y con ejemplos norteamericanos que tienen poco que ver con nosotros en la actualidad pero que una vez leído deja un agradable poso y facilita la reflexión sobre la relación médico-paciente. Y sin duda, a médicos de mi edad que lo lean les traerá muchos recuerdos de otras épocas, sobre todo si tuvieron la oportunidad de haber vivido de espectador el ejercicio de la medicina en su entorno próximo.
Una de las mayores lecciones sobre cómo llevar a cabo ese ejercicio la aprendí en el funeral de mi padre, donde tantos pacientes asistieron, máxime cuando en mi época de estudiante de medicina discutía con él porque no podía entender la “complicidad” que tenían sus pacientes con su médico, y le comentaba que no concebía que le llamaran a cualquier hora o él mismo les llamaba para preguntar la evolución. Formándome, como estaba entonces, en el mundo del hospitalocentrismo, en que lo que más importaba el proceso patológico que el paciente, esa actitud de mi padre me llegaba a impacientar e incluso le decía, que les mandara a urgencias que allí había de todo. Afortunadamente, mi pensamiento con el comienzo del ejercicio profesional fuera de Madrid cambió, a lo que no fue ajeno la necesidad de tener que adoptar el papel de paciente en más de una ocasión.
Volviendo al debate con el que comenzaba este post creo que los dos tienen su parte de razón. Entiendo a Enrique Gavilán su postura que sin duda está condicionada por donde ejerce igual que la de Fidel por la misma razón, pero la realidad generalizada es que hoy no hay tiempo para mucho más que atender el problema biomédico, pero eso sí, las habilidades comunicativas del médico deben detectar ese problema que tiene, además o es la causa sin más, del paciente que acude a la consulta. Su detección conducirá a dirigir al paciente al lugar adecuado para resolverlo, que en muchos casos será la Unidad de Trabajo Social correspondiente. Si se puede hacer esto, se podrán dar los “estatinazos” de los que se habla en el citado debate porque mejorarán las posibilidades del paciente de alimentarse mejor, con los programas de comida a domicilio puestos en marcha en Madrid por Ana Botella cuando fue concejala de servicios sociales, y que ya existen en varias ciudades españolas (es la "Meal on Wheals" que nació en instituciones de caridad en USA). Así, los servicios sociales atenderán ese problema y el médico tendrá más tiempo para dedicarse a prevenir y tratar la enfermedad.
El andamiaje legislativo para avanzar en ello ya existe. Siendo ministra de Sanidad y Consumo Ana Pastor se aprobó, por unanimidad, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), donde se recoge la evaluación de esas habilidades comunicativas para poder acceder a la formación MIR. En cuanto se lleve a cabo, como tantas cosas de esa Ley que no se ha desarrollado en los años del gobierno de Zapatero, sin duda las cosas mejorarán. Y la Ley de Cohesión y Calidad del SNS, también impulsada por Pastor, recogió, por primera vez, el derecho a las prestaciones sociosanitarias, sin olvidar la actual ley de Dependencia.
No soy capaz de resistirme a transcribir algún párrafo del libro que he citado: “...me ayudó a comprender que había otras cosas intangibles, como el respeto, escuchar con atención, y sensibilidad lo que dice un paciente....” “....creo que pocos pacientes se dan cuenta de que los puentes de confianza que se construyen entre el médico y el paciente van en las dos direcciones...” (Dr. Levitt)
Sigo transcribiendo: “Actualmente es común hablar de la importancia de la relación médico-paciente. Normalmente esta relación se centra en el esfuerzo tanto del médico como del paciente para comunicarse clara y honestamente. Pero, de vez en cuando, en el transcurso del trabajo conjunto, brota algo más entre un médico y un paciente, algo más profundo, algo que se acerca a la comunión entre dos personas. En aquel momento no lo sabíamos, pero Irene y yo nos ofrecimos el regalo de la fe cuando ambos más lo necesitábamos. Su confianza firme y tranquila en mí durante su gravísima crisis me proporcionó el coraje que necesitaba para seguir adelante con un tratamiento de riesgo extremadamente elevado. Por mi parte yo le ofrecí a Irene mi propia fe profunda de que se recuperaría totalmente en un momento en el que estaba ahogándose entre dudas y desánimo” “...Mientras trataba a Irene y la iba conociendo, nos ofrecimos el uno al otro ese tipo de fe que da un alentador empujón espiritual de fortaleza y salud.” (Dr. Castaldo).
Ahora bien, para poder conseguir recuperar una relación médico-paciente o paciente-médico como las reseñadas hay que reformar muchas cosas, alguna de las cuales ya han sido señaladas en este blog con respecto a la atención primaria. Y que ningún médico hospitalario piense que los hospitales son perfectos y que lo que ellos hacen da siete vueltas a los de primaria, porque se equivocan totalmente, y es un debate en el que no voy a entrar.
Pemeches Juspi
pemechesjuspi@gmail.com
*Plataforma Editorial
Octubre 2009
ISBN: 978-84-96981-61-4
miércoles, 12 de enero de 2011
El reto de los pacientes crónicos: abordémoslo de una vez
La esperanza de vida de la población española ha aumentado considerablemente en las últimas décadas y según el Instituto Nacional de Estadística es de 84,1 años en las mujeres (solo superadas en la UE por las francesas) y de 78 años para los varones. Y este aumento va a seguir produciéndose, estimándose que para 2017 va a aumentar en 2 años para los varones y 1,5 para las mujeres. El mismo organismo apunta que el mayor adición poblacional por grupos de edad va a producirse en los mayores de 64 años, aproximadamente en un 19% para esas fechas, lo que se traducirá en 1,44 millones de personas.
Es decir, que los que este año han empezado a estudiar medicina se van a encontrar a la finalización de sus estudios con mucha mayor población de pacientes crónicos que los que la terminamos hace ya varias décadas. Ante esta situación es imperativo el desarrollar ya mismo un Plan Nacional de políticas de atención al paciente crónico. Por supuesto coordinado con la atención a la dependencia pero sin confundir una cosa con otra. Hay y habrá cada vez más pacientes con enfermedades crónicas sin que eso implique necesariamente ser dependientes, entendido en el término legal del mismo.
En todo caso serán dependientes de atención médica y de enfermería y de consumo de medicamentos, y alguna que otra Comunidad Autónoma ya ha elaborado estrategias de abordaje de la cronicidad, pero creo que eso es lo que hay que evitar, la existencia de 17 planes de actuación (más el del INGESA para Ceuta y Melilla). Y una razón no menor para ello es que los pacientes crónicos muchas veces se desplazan de su lugar de residencia por motivos familiares o de ocio.
En los últimos años se ha producido un crecimiento muy importante de los recursos humanos sanitarios en España. De acuerdo con los datos publicados en la web del Ministerio de Sanidad, en relación con cada 1.000 habitantes, los médicos aumentaron un 29,4 % y las enfermeras un 22,96% entre 1997 y 2008, aunque no existen datos publicados de la distribución de ese incremento ni por Comunidades Autónomas ni por especialidades. En atención primaria solo existen datos entre 2006 y 2008 y el incremento ha sido mucho más moderado, de un 6%.
Una lectura rápida de estos datos nos da como resultado que en los últimos años se ha primado la atención hospitalaria y su traducción clara la tenemos en los nuevos hospitales construidos en una buena parte de las Comunidades Autónomas. Además se ha hecho alarde, por muchos políticos, del número de urgencias atendidas y de la excelencia de la atención en las mismas y constantemente se están ampliando las urgencias de los hospitales produciéndose cada vez una mayor presión de urgencias, mientras se mantenía –o descendía- el porcentaje de urgencias ingresadas. No voy a insistir en esto porque ya lo comenté en un post anterior.
Pero además de hacer una clara apuesta por la atención de agudos todo esto ha supuesto el retraso de toma de decisiones sobre la atención a crónicos añadida a la demora de décadas que lleva pendiente. Me acuerdo de cuando se decía que los antiguos hospitales de la AISNA se iban a convertir en centros de media y larga estancia; todavía yo no era médico. Nada de eso ha ocurrido y las previsiones (FEDEA) sobre el gasto sanitario es que el déficit de financiación pueda llegar de los 15.000 millones actuales a los 50.000 en el año 2020, y atender pacientes crónicos en hospitales de agudos, aunque solo sea en la urgencia, es una ineficiencia absoluta.
Por supuesto que muchas de las agudizaciones de pacientes crónicos hay que seguir tratándolas en hospitales de agudos pero solo por el tiempo imprescindible, y si no hay estructura para atender a crónicos en cuanto se generalice la libre elección de hospital los pacientes del área médica y con problemas sociales y de apoyo familiar, se van a pelear por ir a los hospitales donde los tengan ingresados más días.
Por todo ello, es necesario ese Plan Nacional de Atención a Pacientes Crónicos, cuya asistencia debe pivotar sobre la Atención Primaria –que tendrá que aumentar sus recursos y rediseñar sus protocolos de actuación y definición de roles profesionales- y planificando centros de media (de subagudos como los denominan algunos) y larga estancia (no residencias asistidas, sino hospitales), reconvirtiendo alguno de los actuales hospitales de agudos si se demostrara necesario.
Un Plan Nacional sobre el que posteriormente se deberán elaborar los diferentes planes regionales adaptados a las peculiaridades de cada Comunidad Autónoma, pero con una cartera de servicios homogénea, un sistema de información común, unos objetivos estratégicos y operativos con indicadores de cumplimiento, y su correspondiente estudio de sostenibilidad (yo prefiero decir de coste-beneficio). Un Plan que debe contemplar la utilización de las nuevas tecnologías de diagnóstico a distancia, un Plan en el que el fomento del autocuidado juegue un papel importante y en el que la enfermería tenga la posibilidad de desarrollar intensamente sus competencias de cuidados.
Por supuesto hay que huir como de la peste de un Plan basado en eslóganes, en construcciones de centros por los arquitectos más prestigiosos del mundo que solo conocen los centros sanitarios cuando han ido de visita y en subvenciones a asociaciones de pacientes crónicos. Estas tienen que jugar un papel trascendental, pero que nadie tenga la tentación de pensar que otorgándoles una aportación económica y haciendo figurar su nombre en folletos de papel couché ya han cumplido con ellas. Sé que esa tentación va a existir, y debe desterrarse, al igual que la de no contar con los médicos por aquello de que lo que se pretende es que los crónicos frecuenten menos las consultas.
Fidel Codex
Fidel.codex@gmail.com
Es decir, que los que este año han empezado a estudiar medicina se van a encontrar a la finalización de sus estudios con mucha mayor población de pacientes crónicos que los que la terminamos hace ya varias décadas. Ante esta situación es imperativo el desarrollar ya mismo un Plan Nacional de políticas de atención al paciente crónico. Por supuesto coordinado con la atención a la dependencia pero sin confundir una cosa con otra. Hay y habrá cada vez más pacientes con enfermedades crónicas sin que eso implique necesariamente ser dependientes, entendido en el término legal del mismo.
En todo caso serán dependientes de atención médica y de enfermería y de consumo de medicamentos, y alguna que otra Comunidad Autónoma ya ha elaborado estrategias de abordaje de la cronicidad, pero creo que eso es lo que hay que evitar, la existencia de 17 planes de actuación (más el del INGESA para Ceuta y Melilla). Y una razón no menor para ello es que los pacientes crónicos muchas veces se desplazan de su lugar de residencia por motivos familiares o de ocio.
En los últimos años se ha producido un crecimiento muy importante de los recursos humanos sanitarios en España. De acuerdo con los datos publicados en la web del Ministerio de Sanidad, en relación con cada 1.000 habitantes, los médicos aumentaron un 29,4 % y las enfermeras un 22,96% entre 1997 y 2008, aunque no existen datos publicados de la distribución de ese incremento ni por Comunidades Autónomas ni por especialidades. En atención primaria solo existen datos entre 2006 y 2008 y el incremento ha sido mucho más moderado, de un 6%.
Una lectura rápida de estos datos nos da como resultado que en los últimos años se ha primado la atención hospitalaria y su traducción clara la tenemos en los nuevos hospitales construidos en una buena parte de las Comunidades Autónomas. Además se ha hecho alarde, por muchos políticos, del número de urgencias atendidas y de la excelencia de la atención en las mismas y constantemente se están ampliando las urgencias de los hospitales produciéndose cada vez una mayor presión de urgencias, mientras se mantenía –o descendía- el porcentaje de urgencias ingresadas. No voy a insistir en esto porque ya lo comenté en un post anterior.
Pero además de hacer una clara apuesta por la atención de agudos todo esto ha supuesto el retraso de toma de decisiones sobre la atención a crónicos añadida a la demora de décadas que lleva pendiente. Me acuerdo de cuando se decía que los antiguos hospitales de la AISNA se iban a convertir en centros de media y larga estancia; todavía yo no era médico. Nada de eso ha ocurrido y las previsiones (FEDEA) sobre el gasto sanitario es que el déficit de financiación pueda llegar de los 15.000 millones actuales a los 50.000 en el año 2020, y atender pacientes crónicos en hospitales de agudos, aunque solo sea en la urgencia, es una ineficiencia absoluta.
Por supuesto que muchas de las agudizaciones de pacientes crónicos hay que seguir tratándolas en hospitales de agudos pero solo por el tiempo imprescindible, y si no hay estructura para atender a crónicos en cuanto se generalice la libre elección de hospital los pacientes del área médica y con problemas sociales y de apoyo familiar, se van a pelear por ir a los hospitales donde los tengan ingresados más días.
Por todo ello, es necesario ese Plan Nacional de Atención a Pacientes Crónicos, cuya asistencia debe pivotar sobre la Atención Primaria –que tendrá que aumentar sus recursos y rediseñar sus protocolos de actuación y definición de roles profesionales- y planificando centros de media (de subagudos como los denominan algunos) y larga estancia (no residencias asistidas, sino hospitales), reconvirtiendo alguno de los actuales hospitales de agudos si se demostrara necesario.
Un Plan Nacional sobre el que posteriormente se deberán elaborar los diferentes planes regionales adaptados a las peculiaridades de cada Comunidad Autónoma, pero con una cartera de servicios homogénea, un sistema de información común, unos objetivos estratégicos y operativos con indicadores de cumplimiento, y su correspondiente estudio de sostenibilidad (yo prefiero decir de coste-beneficio). Un Plan que debe contemplar la utilización de las nuevas tecnologías de diagnóstico a distancia, un Plan en el que el fomento del autocuidado juegue un papel importante y en el que la enfermería tenga la posibilidad de desarrollar intensamente sus competencias de cuidados.
Por supuesto hay que huir como de la peste de un Plan basado en eslóganes, en construcciones de centros por los arquitectos más prestigiosos del mundo que solo conocen los centros sanitarios cuando han ido de visita y en subvenciones a asociaciones de pacientes crónicos. Estas tienen que jugar un papel trascendental, pero que nadie tenga la tentación de pensar que otorgándoles una aportación económica y haciendo figurar su nombre en folletos de papel couché ya han cumplido con ellas. Sé que esa tentación va a existir, y debe desterrarse, al igual que la de no contar con los médicos por aquello de que lo que se pretende es que los crónicos frecuenten menos las consultas.
Fidel Codex
Fidel.codex@gmail.com
jueves, 16 de diciembre de 2010
Atención Primaria: reddite medicum quae sun medicum
En el Sistema Nacional de Salud no nos cansamos de decir que la Atención Primaria es la puerta de entrada al sistema, y parece que todo consiste en traspasarla y, una vez dentro, las cosas irán más o menos bien, porque para algo tenemos el quinto o el octavo –da lo mismo porque esas clasificaciones suelen pecar de inhomogeneidad de los factores medidos, ya que cada país tiene sus peculiaridades- mejor sistema de salud del mundo.
Antes de 1984 en los consultorios los médicos generales y pediatras pasaban consulta durante 2 horas diarias. Todos los pacientes que se presentaban eran atendidos, "de aquella manera", pero eran recibidos y visto. Eso estaba mal en parte, porque los atendían con poco tiempo para cada uno, pero ellos sabían que se les atendía en el día. A favor, es que tenía la ayuda de una persona que le ayudaba a desnudar y colocar en la camilla a los más ancianos o imposibilitados, le rellenaba las solicitudes de analíticas y las recetas. Ese mismo médico atendía también los avisos a domicilio de los pacientes de su cupo. Eso estaba bien, porque al ser el médico de cada uno, se podían cohibir a la hora de llamar, ya que luego tenían que tratar con él, porque era su médico. Y además permitía una relación médico-paciente muy personalizada. Recuerdo lo que me comentó un compañero de lo que decía su padre, pediatra ya fallecido, de lo importante que era conocer el ambiente donde el niño vivía porque a veces facilitaba el diagnóstico, sobre todo si era en zonas donde las aguas residuales corrían por la calle. En Madrid, en Vallecas en los años sesenta.
Afortunadamente las cosas mejoraron y se celebró en 1978 la Conferencia de Alma Ata con su famoso lema de “Salud para todos en el Año 2000” y su declaración de que la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad. En ese mismo año se crea en España la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y en 1982 el PSOE llega al gobierno, y por parte de muchos de los nuevos responsables sanitarios se empieza a extender la idea de que un buen número de médicos no son favorables al “cambio” y las enfermeras sí. Debían ser los estudios sociológicos de la época.
Y bajo esas premisas, a partir de 1984, antes incluso de la aprobación de la Ley General de Sanidad, se emprendió la reforma de la Atención Primaria. Y se empezó a hacer de una manera peculiar. Peculiar porque no se centró en la figura del médico como podía haberse hecho imitando al General Practitioner (GP), por ejemplo, sino que, basándose en la Declaración de Alma Ata, se priorizó la prevención y promoción de la salud y el trabajo en equipo, pero sin una definición clara de roles y dependencias entre los profesionales (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, farmacéuticos, administrativos, etc.).
Como primera medida se puso horario a los médicos como en los hospitales y, lógicamente, se les incrementó el sueldo.Se sacaron a las enfermeras de las consultas de los médicos y se crearon las consultas de enfermería. Se explicó que eso iba a ser muy provechoso porque iba a disminuir la demanda, ya que iban a tomar la tensión, glucemias, hacer recetas de crónicos y como que, al hablar con la enfermera ya no iban a tener necesidad de hablar con el médico (se debían creer que era eso a lo iban los pacientes).
Se implantaron también distintos programas (hipertensión arterial, bronquitis crónica, diabetes, obesidad, artrosis), que al tener revisiones periódicas, permitirían adelantarse a una hipotética consulta a demanda. Se trabajaba con historias clínicas y se hacían sesiones. Hechos positivos en la teoría, pero que nadie ha evaluado suficientemente. Lo que perciben, sin embargo, muchos profesionales de la Atención Primaria, no ideologizados, es decir, los no “afro-cubanos” en el argot sanitario, es que con el funcionamiento actual de la Atención Primarias se producen efectos como:
Intensificar la demanda al infundir el miedo a enfermar, y la sensación de enfermedad en los ciudadanos. Estos pueden estar incluidos en varios programas, lo que es un absurdo a la hora de las revisiones, pues el de la hipertensión las puede tener cada cuatro meses, la diabetes cada dos, etc. Cuando la gente acude a la enfermera a por recetas, toma de tensión etc., muchas veces decide pensar “yaque” estoy, le cuento que esta noche me dolió el brazo izquierdo en la cama; la enfermera le hace un ECG, que le enseña al médico, y éste tiene que ver al paciente, porque un ángor de la noche no se diagnostica en un ECG, sobre todo cuando es un dolor osteoarticular. O les dolía el oído.
Dicho de otra manera, se incrementa la frecuentación: cada español acudió al médico de familia 5,69 veces en el año 2009; a la enfermera 2,86 veces.
Para solucionar el problema del poco tiempo del médico, se informatizaron la historia, las bajas y las recetas. Resultado: el médico tiene menos tiempo para mirar al enfermo. Los pacientes se quejan de que su médico no le mira y no levanta la vista del ordenador, y, además, las aplicaciones informáticas muchas veces no son “amigables” y el ancho de red es insuficiente, lo que hace que el médico tenga que incrementar su atención a la pantalla.
El médico tampoco no tiene ayuda de nadie para pasar a la consulta a los pacientes, tiene que salir a poner orden en la sala de espera, ayudar a desvestir y vestir a personas mayores que acuden solas, etc. Está sobrepasado y no dispone tiempo para verles adecuadamente porque las tareas no médicas le desbordan, y lo que hace es derivar enfermos al especialista para que le ayude a diagnosticar cosas banales pero que no puede ni explorar por falta de tiempo (hace unos día un médico de primaria con nombre y apellidos árabes, me derivaba a una paciente nigeriana porque no la entendía). Y aquí surge uno de los grandes problemas de nuestro SNS, las listas de espera para consulta con el especialista.
Aun así, el médico de primaria tiene las agendas repletas, y en muchos Centros de Salud dan cita hasta con tres o cuatro días de retraso. Es decir, que la puerta no está abierta siempre cuando se necesita
Solución que piensa el paciente: decir que es urgente y el médico designado para urgencias, que además tiene que pasar su consulta diaria, le atiende cuando pueda. Como no tiene tiempo, a poco que ve la cosa plausible, lo deriva a urgencias del Hospital con cualquier excusa, con lo cual el enfermo tendrá que hacer 2 esperas.
Y si no, como los ciudadanos saben que la puerta de los hospitales sí que está permanentemente abierta deciden solucionar su problema acudiendo a Urgencias del hospital, donde a veces tiene que esperar 5-6 horas de media, en fechas pico, pero se le soluciona en el día. Conclusión, cada español acudió a urgencias hospitalarias 1,82 veces el año pasado. Y eso sin contar con los que deciden que vaya el médico a verles; como no va el suyo y piensan que no van a volver a verle no importa mucho que la llamada no esté justificada, pero le verán en el día.
Alma Ata ya ha cumplido 32 años como nuestra Constitución y así como el último Barómetro del CIS recoge la necesidad de reformarla en algunos aspectos, creo que también la organización de nuestra Atención Primaria precisa una reforma, a la que, por otra parte, nos vemos abocados para conseguir la sostenibilidad del sistema. Mis propuestas las expondré en otra entrega, pero si queremos que el paciente realmente sea la piedra angular del sistema sanitario hay que hacer lo que dice el título de este artículo: devolver al médico el protagonismo del acto médico.
Fidel Codex
fidel.codex@gmail.com
Antes de 1984 en los consultorios los médicos generales y pediatras pasaban consulta durante 2 horas diarias. Todos los pacientes que se presentaban eran atendidos, "de aquella manera", pero eran recibidos y visto. Eso estaba mal en parte, porque los atendían con poco tiempo para cada uno, pero ellos sabían que se les atendía en el día. A favor, es que tenía la ayuda de una persona que le ayudaba a desnudar y colocar en la camilla a los más ancianos o imposibilitados, le rellenaba las solicitudes de analíticas y las recetas. Ese mismo médico atendía también los avisos a domicilio de los pacientes de su cupo. Eso estaba bien, porque al ser el médico de cada uno, se podían cohibir a la hora de llamar, ya que luego tenían que tratar con él, porque era su médico. Y además permitía una relación médico-paciente muy personalizada. Recuerdo lo que me comentó un compañero de lo que decía su padre, pediatra ya fallecido, de lo importante que era conocer el ambiente donde el niño vivía porque a veces facilitaba el diagnóstico, sobre todo si era en zonas donde las aguas residuales corrían por la calle. En Madrid, en Vallecas en los años sesenta.
Afortunadamente las cosas mejoraron y se celebró en 1978 la Conferencia de Alma Ata con su famoso lema de “Salud para todos en el Año 2000” y su declaración de que la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad. En ese mismo año se crea en España la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y en 1982 el PSOE llega al gobierno, y por parte de muchos de los nuevos responsables sanitarios se empieza a extender la idea de que un buen número de médicos no son favorables al “cambio” y las enfermeras sí. Debían ser los estudios sociológicos de la época.
Y bajo esas premisas, a partir de 1984, antes incluso de la aprobación de la Ley General de Sanidad, se emprendió la reforma de la Atención Primaria. Y se empezó a hacer de una manera peculiar. Peculiar porque no se centró en la figura del médico como podía haberse hecho imitando al General Practitioner (GP), por ejemplo, sino que, basándose en la Declaración de Alma Ata, se priorizó la prevención y promoción de la salud y el trabajo en equipo, pero sin una definición clara de roles y dependencias entre los profesionales (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, farmacéuticos, administrativos, etc.).
Como primera medida se puso horario a los médicos como en los hospitales y, lógicamente, se les incrementó el sueldo.Se sacaron a las enfermeras de las consultas de los médicos y se crearon las consultas de enfermería. Se explicó que eso iba a ser muy provechoso porque iba a disminuir la demanda, ya que iban a tomar la tensión, glucemias, hacer recetas de crónicos y como que, al hablar con la enfermera ya no iban a tener necesidad de hablar con el médico (se debían creer que era eso a lo iban los pacientes).
Se implantaron también distintos programas (hipertensión arterial, bronquitis crónica, diabetes, obesidad, artrosis), que al tener revisiones periódicas, permitirían adelantarse a una hipotética consulta a demanda. Se trabajaba con historias clínicas y se hacían sesiones. Hechos positivos en la teoría, pero que nadie ha evaluado suficientemente. Lo que perciben, sin embargo, muchos profesionales de la Atención Primaria, no ideologizados, es decir, los no “afro-cubanos” en el argot sanitario, es que con el funcionamiento actual de la Atención Primarias se producen efectos como:
Intensificar la demanda al infundir el miedo a enfermar, y la sensación de enfermedad en los ciudadanos. Estos pueden estar incluidos en varios programas, lo que es un absurdo a la hora de las revisiones, pues el de la hipertensión las puede tener cada cuatro meses, la diabetes cada dos, etc. Cuando la gente acude a la enfermera a por recetas, toma de tensión etc., muchas veces decide pensar “yaque” estoy, le cuento que esta noche me dolió el brazo izquierdo en la cama; la enfermera le hace un ECG, que le enseña al médico, y éste tiene que ver al paciente, porque un ángor de la noche no se diagnostica en un ECG, sobre todo cuando es un dolor osteoarticular. O les dolía el oído.
Dicho de otra manera, se incrementa la frecuentación: cada español acudió al médico de familia 5,69 veces en el año 2009; a la enfermera 2,86 veces.
Para solucionar el problema del poco tiempo del médico, se informatizaron la historia, las bajas y las recetas. Resultado: el médico tiene menos tiempo para mirar al enfermo. Los pacientes se quejan de que su médico no le mira y no levanta la vista del ordenador, y, además, las aplicaciones informáticas muchas veces no son “amigables” y el ancho de red es insuficiente, lo que hace que el médico tenga que incrementar su atención a la pantalla.
El médico tampoco no tiene ayuda de nadie para pasar a la consulta a los pacientes, tiene que salir a poner orden en la sala de espera, ayudar a desvestir y vestir a personas mayores que acuden solas, etc. Está sobrepasado y no dispone tiempo para verles adecuadamente porque las tareas no médicas le desbordan, y lo que hace es derivar enfermos al especialista para que le ayude a diagnosticar cosas banales pero que no puede ni explorar por falta de tiempo (hace unos día un médico de primaria con nombre y apellidos árabes, me derivaba a una paciente nigeriana porque no la entendía). Y aquí surge uno de los grandes problemas de nuestro SNS, las listas de espera para consulta con el especialista.
Aun así, el médico de primaria tiene las agendas repletas, y en muchos Centros de Salud dan cita hasta con tres o cuatro días de retraso. Es decir, que la puerta no está abierta siempre cuando se necesita
Solución que piensa el paciente: decir que es urgente y el médico designado para urgencias, que además tiene que pasar su consulta diaria, le atiende cuando pueda. Como no tiene tiempo, a poco que ve la cosa plausible, lo deriva a urgencias del Hospital con cualquier excusa, con lo cual el enfermo tendrá que hacer 2 esperas.
Y si no, como los ciudadanos saben que la puerta de los hospitales sí que está permanentemente abierta deciden solucionar su problema acudiendo a Urgencias del hospital, donde a veces tiene que esperar 5-6 horas de media, en fechas pico, pero se le soluciona en el día. Conclusión, cada español acudió a urgencias hospitalarias 1,82 veces el año pasado. Y eso sin contar con los que deciden que vaya el médico a verles; como no va el suyo y piensan que no van a volver a verle no importa mucho que la llamada no esté justificada, pero le verán en el día.
Alma Ata ya ha cumplido 32 años como nuestra Constitución y así como el último Barómetro del CIS recoge la necesidad de reformarla en algunos aspectos, creo que también la organización de nuestra Atención Primaria precisa una reforma, a la que, por otra parte, nos vemos abocados para conseguir la sostenibilidad del sistema. Mis propuestas las expondré en otra entrega, pero si queremos que el paciente realmente sea la piedra angular del sistema sanitario hay que hacer lo que dice el título de este artículo: devolver al médico el protagonismo del acto médico.
Fidel Codex
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