Urgencias hospitalarias: apuntes sobre su situación actual en el S.N.S.

Las urgencias en los hospitales del SNS crecen continuamente, tanto en pacientes atendidos como en metros cuadrados a remolque del incremento de pacientes.En el año 2008, último del que se disponen datos, se atendieron  23.180.369 urgencias registradas, lo que supuso un incremento del 51% con respecto a 1997. La repuesta que he escuchado más de una vez cuando he comentado esto ha sido, “es por culpa de los inmigrantes”. Desgraciadamente para la sostenibilidad de nuestro Sistema Nacional de Salud no es así. Frente a un 51% de incremento de las urgencias, la población aumentó un 15%. No hay proporción.

La Fundación de Ciencias de la Salud, en un estudio realizado con datos de 2005 concluyó que, en líneas generales, la población inmigrante utiliza menos los servicios sanitarios que los españoles, sin que existan diferencias significativas entre los inmigrantes de los países pobres y de los ricos. La menos frecuentación de la población extranjera se produce en la visita a los especialistas, siendo mucho mayor con el médico de cabecera y las urgencias, a las cuales los más asiduos son los latinoamericanos. En cualquier caso, concluyo yo, no justifica solo esa querencia de los latinos por la urgencia tan desmesurado incremento de las mismas.

En todo caso no es bueno reducir todo a un dato y, afortunadamente, disponemos de alguno más. Uno de los índices más sencillos y de mayor utilización para tener una indicación indirecta de la gravedad de las patologías atendidas es el porcentaje de urgencias ingresadas, es decir cuántos pacientes de los que acuden a urgencias precisan ingreso en el hospital. En 2008 ingresaron el 11,94% de los pacientes atendidos en la urgencia, mientras que en 1997 esa proporción fue del 15.02%.   Y si comparamos la frecuentación de urgencias aumentó en un 27,50%, con una cifra de 547,39 urgencias por cada 1000 habitantes en 2008. 

Curiosamente, la frecuentación en mujeres es de un diecinueve por ciento más. También acuden más a consultas e ingresan más pero en tasas más bajas que la asistencia a urgencias. Creo que es un interesante tema de estudio y se me ocurren, a bote pronto dos razones,  la obstetricia y en segundo lugar su menor empleabilidad y, por tanto, mayor facilidad para acudir al médico, aunque se precisan estudios profundos, estratificando por edad y por patologías. Solo digo que llama la atención porque el estado de salud de la mujer es, así como su esperanza de vida, mayor que la del varón.

Existe, por tanto, una importantísima frecuentación de asistencia a urgencias que no parece estar relacionada con la necesidad, en un elevado número de pacientes, de precisar una atención médica inmediata. En este mismo blog Fidel Codex ha apuntado alguna de las razones por las que se produce esta asistencia injustificada a la urgencia.

Por otra parte ha habido políticos que se han dedicado a publicitar la excelencia de la atención en urgencias y de los nuevos recursos que iban poniendo a disposición de los ciudadanos. Recursos basado en incremento de metros cuadrados, tecnología y profesionales sanitarios. Personalmente conozco un hospital en el que se amplió la urgencia dos meses antes de su inauguración porque el importante incremento de la demanda en los otros hospitales de esa Comunidad Autónoma hacia previsible su insuficiencia. Ya se ha vuelto a ampliar y el hospital no lleva todavía una década en funcionamiento.

Pero no solo eso, sino haciendo propaganda (el español tiene un léxico muy rico, y creo que esta es la palabra adecuada), en muchos casos pagada, sobre la gran dotación de medios en las urgencias de los hospitales (porque casi todo lo centran en la urgencia hospitalaria), el cada vez menor tiempo de espera en las mismas, la gran cantidad de pruebas diagnósticas que se pueden hacer “just in time” en ellas y las excelentes aplicaciones informáticas de clasificación de pacientes de que disponen. Por supuesto esa Urgencia (la que toca publicitar ese día) es la mejor de todas las que existen en el conjunto de las Comunidades Autónomas e incluso en Europa. Hasta se hacen visitas guiadas a las nuevas instalaciones y se colocan montones de pantallas de ordenador en una estancia del espacio dedicado a la urgencia. El problema es que no se adquiere el hardware suficiente y adecuado –tablets, por ejemplo- para que el médico pueda pasar más tiempo a la cabecera del enfermo que en el cuarto de pantallas, y no me estoy refiriendo a las de registro telemétrico.

Conclusión, se sigue –porque con las urgencias continúa- produciendo la “burbuja sanitaria” a la que se referían algunos lectores del blog en un reciente post, debido a que se publicita de tal manera la oferta que, por las leyes elementales del mercado –que aquí sí se aplican-, se incrementa exponencialmente la demanda. He llegado a escuchar a mi peluquera habitual –inmigrante- que a sus hijos nunca les lleva al médico de familia porque la urgencia es mejor, no tiene que amoldarse a ningún horario de cita y tiene todo un hospital a su disposición. Afortunadamente, por lo que me cuenta, ninguno de sus hijos ha tenido nunca nada más allá de una faringoamigdalitis o “principio de bronquitis”, ella ha quedado muy contenta y el político de turno entusiasmado de los cientos de urgencias atendidas en ese hospital con general satisfacción de autóctonos e inmigrantes.

Al aumento de la demanda se ha unido la evolución lógica por aplicación de mejoras en las condiciones de trabajo de los médicos, sobre todo de los residentes que es en quienes recaía la mayor parte de la atención en urgencias. Las necesarias, por salud laboral y por seguridad de los pacientes, limitación de las horas de trabajo y el progresivo envejecimiento de los médicos ha llevado en los últimos años a un importante cambio en la atención a urgencias en los hospitales. En todos ellos se ha introducido la figura del médico de urgencias, para lo que todavía no existe especialidad reconocida.

Sin embargo acaba de anunciar la ministra de Sanidad, Leire Pajín la creación de tal especialidad y diversas sociedades científicas, como la Medicina Interna, Medicina Familiar y Comunitaria y alguna otra se han manifestado en contra de su creación. Personalmente creo que, con la estructura actual de guardias en nuestros hospitales, y siendo el país europeo con mayor número de especialidades médicas reconocidas, no es necesario crear la especialidad y, en todo  caso, desarrollar un Área de Capacitación Específica a la que se accedería desde otras especialidades. Fundamentalmente, Medicina Interna, Intensiva y Medicina de Familia. Es más, estoy convencido que sí se crea la especialidad no tardará en reclamarse la creación de la de urgencias pediátricas. Y por supuesto, la de enfermera especialista en ambas.

En un próximo post intentaré plasmar alguna de las cosas que se me ocurren para contribuir a la “sostenibilidad” de las urgencias en nuestro financieramente crítico Sistema Nacional de Salud. Espero que se pueda hacer algo para encauzarlo después del 22 de mayo y que en las promesas electorales no se añada más demagogia, porque como continuemos con diecisiete consejeros aplicando diecisiete políticas sanitarias distintas y compitiendo por ser los mejores, no nos va a quedar más que abandonarnos a  la frase estampada en los billetes de dólar: “In God we trust”.

Pemeches Juspi

pemechesjuspi@gmail.com

Atención Primaria: reddite medicum quae sun medicum

En el Sistema Nacional de Salud no nos cansamos de decir que la Atención Primaria es la puerta de entrada al sistema, y parece que todo consiste en traspasarla y, una vez dentro, las cosas irán más o menos bien, porque para algo tenemos el quinto o el octavo –da lo mismo porque esas clasificaciones suelen pecar de inhomogeneidad de los factores medidos, ya que cada país tiene sus peculiaridades- mejor sistema de salud del mundo.

Antes de 1984 en los consultorios los médicos generales y pediatras pasaban consulta durante 2 horas diarias. Todos los pacientes que se presentaban eran atendidos, "de aquella manera", pero eran recibidos y visto. Eso estaba mal en parte, porque los atendían con poco tiempo para cada uno, pero ellos sabían que se les atendía en el día. A favor, es que tenía la ayuda de una persona que le ayudaba a desnudar y colocar en la camilla a los más ancianos o imposibilitados, le rellenaba las solicitudes de analíticas y las recetas. Ese mismo médico atendía también los avisos a domicilio de los pacientes de su cupo. Eso estaba bien, porque al ser el médico de cada uno, se podían cohibir a la hora de llamar, ya que luego tenían que tratar con él, porque era su médico. Y además permitía una relación médico-paciente muy personalizada. Recuerdo lo que me comentó un compañero de lo que decía su padre, pediatra ya fallecido, de lo importante que era conocer el ambiente donde el niño vivía porque a veces facilitaba el diagnóstico, sobre todo si era en zonas donde las aguas residuales corrían por la calle. En Madrid, en Vallecas en los años sesenta.

Afortunadamente las cosas mejoraron y se celebró en 1978 la Conferencia de Alma Ata con su famoso lema de “Salud para todos en el Año 2000” y su declaración de que la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad. En ese mismo año se crea en España la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y en 1982 el PSOE llega al gobierno, y por parte de muchos de los nuevos responsables sanitarios se empieza a extender la idea de que un buen número de médicos no son favorables al “cambio” y las enfermeras sí. Debían ser los estudios sociológicos de la época.

Y bajo esas premisas, a partir de 1984, antes incluso de la aprobación de la Ley General de Sanidad, se emprendió la reforma de la Atención Primaria. Y se empezó a hacer de una manera peculiar. Peculiar porque no se centró en la figura del médico como podía haberse hecho imitando al General Practitioner (GP), por ejemplo, sino que, basándose en la Declaración de Alma Ata, se priorizó la prevención y promoción de la salud y el trabajo en equipo, pero sin una definición clara de roles y dependencias entre los profesionales (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, farmacéuticos, administrativos, etc.).

Como primera medida se puso horario a los médicos como en los hospitales y, lógicamente, se les incrementó el sueldo.Se sacaron a las enfermeras de las consultas de los médicos y se crearon las consultas de enfermería. Se explicó que eso iba a ser muy provechoso porque iba a disminuir la demanda, ya que iban a tomar la tensión, glucemias, hacer recetas de crónicos y como que, al hablar con la enfermera ya no iban a tener necesidad de hablar con el médico (se debían creer que era eso a lo iban los pacientes).

Se implantaron también distintos programas (hipertensión arterial, bronquitis crónica, diabetes, obesidad, artrosis), que al tener revisiones periódicas, permitirían adelantarse a una hipotética consulta a demanda. Se trabajaba con historias clínicas y se hacían sesiones. Hechos positivos en la teoría, pero que nadie ha evaluado suficientemente. Lo que perciben, sin embargo, muchos profesionales de la Atención Primaria, no ideologizados, es decir, los no “afro-cubanos” en el argot sanitario, es que con el funcionamiento actual de la Atención Primarias se producen efectos como:

Intensificar la demanda al infundir el miedo a enfermar, y la sensación de enfermedad en los ciudadanos. Estos pueden estar incluidos en varios programas, lo que es un absurdo a la hora de las revisiones, pues el de la hipertensión las puede tener cada cuatro meses, la diabetes cada dos, etc. Cuando la gente acude a la enfermera a por recetas, toma de tensión etc., muchas veces decide pensar “yaque” estoy, le cuento que esta noche me dolió el brazo izquierdo en la cama; la enfermera le hace un ECG, que le enseña al médico, y éste tiene que ver al paciente, porque un ángor de la noche no se diagnostica en un ECG, sobre todo cuando es un dolor osteoarticular. O les dolía el oído.

Dicho de otra manera, se incrementa la frecuentación: cada español acudió al médico de familia 5,69 veces en el año 2009; a la enfermera 2,86 veces.

Para solucionar el problema del poco tiempo del médico, se informatizaron la historia, las bajas y las recetas. Resultado: el médico tiene menos tiempo para mirar al enfermo. Los pacientes se quejan de que su médico no le mira y no levanta la vista del ordenador, y, además, las aplicaciones informáticas muchas veces no son “amigables” y el ancho de red es insuficiente, lo que hace que el médico tenga que incrementar su atención a la pantalla.

El médico tampoco no tiene ayuda de nadie para pasar a la consulta a los pacientes, tiene que salir a poner orden en la sala de espera, ayudar a desvestir y vestir a personas mayores que acuden solas, etc. Está sobrepasado y no dispone tiempo para verles adecuadamente porque las tareas no médicas le desbordan, y lo que hace es derivar enfermos al especialista para que le ayude a diagnosticar cosas banales pero que no puede ni explorar por falta de tiempo (hace unos día un médico de primaria con nombre y apellidos árabes, me derivaba a una paciente nigeriana porque no la entendía). Y aquí surge uno de los grandes problemas de nuestro SNS, las listas de espera para consulta con el especialista.

Aun así, el médico de primaria tiene las agendas repletas, y en muchos Centros de Salud dan cita hasta con tres o cuatro días de retraso. Es decir, que la puerta no está abierta siempre cuando se necesita

Solución que piensa el paciente: decir que es urgente y el médico designado para urgencias, que además tiene que pasar su consulta diaria, le atiende cuando pueda. Como no tiene tiempo, a poco que ve la cosa plausible, lo deriva a urgencias del Hospital con cualquier excusa, con lo cual el enfermo tendrá que hacer 2 esperas.
Y si no, como los ciudadanos saben que la puerta de los hospitales sí que está permanentemente abierta deciden solucionar su problema acudiendo a Urgencias del hospital, donde a veces tiene que esperar 5-6 horas de media, en fechas pico, pero se le soluciona en el día. Conclusión, cada español acudió a urgencias hospitalarias 1,82 veces el año pasado. Y eso sin contar con los que deciden que vaya el médico a verles; como no va el suyo y piensan que no van a volver a verle no importa mucho que la llamada no esté justificada, pero le verán en el día.

Alma Ata ya ha cumplido 32 años como nuestra Constitución y así como el último Barómetro del CIS recoge la necesidad de reformarla en algunos aspectos, creo que también la organización de nuestra Atención Primaria precisa una reforma, a la que, por otra parte, nos vemos abocados para conseguir la sostenibilidad del sistema. Mis propuestas las expondré en otra entrega, pero si queremos que el paciente realmente sea la piedra angular del sistema sanitario hay que hacer lo que dice el título de este artículo: devolver al médico el protagonismo del acto médico.

Fidel Codex
fidel.codex@gmail.com