lunes, 3 de enero de 2011

Médico elegido, médico a reconocer

Hace ya algunas semanas se publicaba en este blog un post sobre la necesidad de conservar nuestro SNS para lo cual se consideraba necesario desarrollar una serie de cambios, y en un segundo post se hacía hincapié en que era imprescindible mejorar la gestión de la sanidad pública.

Hoy voy a centrarme en lo que todos los políticos y gestores consideran que es el principal activo de nuestro Sistema Nacional de Salud, los recursos humanos, y especialmente en los médicos, el núcleo duro de la gestión del conocimiento de la salud, dicho con todo respeto y consideración al resto de los profesionales sanitarios sin cuya existencia la atención hospitalaria no podría llevarse a cabo, pero cuyo papel en la Atención Primaria está muy alejado del médico en el funcionamiento actual de nuestro SNS, según comenté en un post anterior.

Los salarios médicos en el SNS español son los más bajos de la UE-15, superados incluso por Portugal a donde han emigrado muchos galenos de nuestro país, y, además, existe una importante variabilidad entre las distintas Comunidades Autónomas. Se les ha bajado en 2010 el sueldo en torno al 7% (son grupo A, y la media de la disminución salarial de los empleados públicos ha sido del 5%) e incluso en Murcia se les acaba de incrementar el horario y disminuir la retribución por guardias en un 10% y en Cantabria no se les abonará la retribución variable de 2009. En otras CC.AA. la percepción de los emolumentos correspondientes a los niveles superiores de la carrera profesional no se lleva a cabo desde hace al menos dos años.

En las últimas semanas se ha puesto en marcha la libre elección de médico en la Comunidad de Madrid, cuya filosofía merece un reconocimiento por la capacidad de libertad que otorga a los pacientes, y es el camino a seguir como ya ocurre en muchos países de nuestro entorno. Las opiniones de cómo se ha implantado no son unánimes entre los profesionales y, por supuesto, la izquierda lo ha demonizado. En cualquier caso es una nueva etapa que requiere recorrido, mirar para adelante y superar las inconcreciones y dificultades –que sigue habiendo y habrá durante un tiempo- en su implantación, fundamentalmente por la premura como se ha llevado a cabo.

Ahora bien, está libertad de elección no se puede hacer a costa del médico. Es muy idílico que pagando lo mismo se pueda tener al profesional sanitario que se desee. Es ilusorio que ese profesional pueda, en el horario de trabajo que le corresponde -el mismo que el resto de compañeros del SNS-, atender a toda la avalancha que se pueda crear -el boca-boca es poderosísimo en temas de salud, pues cualquier momento es bueno para hablar de ello en sustitución de la meteorología-. Si las retribuciones no son diferenciadas, es una verdadera injusticia. Y si lo son, pueden estar viciadas, igual que en algunos sectores de las aseguradoras médicas privadas, y con esto no estoy defendiendo el pago por acto médico, que puede inducir –e induce en muchas ocasiones- a la multiplicación del mismo.

Hago estas reflexiones con motivo de un caso que acabo de vivir. Un paciente que tiene una aseguradora privada, a la que fue con problemas urológicos. Después de mirarle, le dijeron que tenía un pequeño papiloma en la vejiga, pero que con unas pastillas, sólo habría que vigilar por si crecía. Como las pastillas eran caras y también tiene cobertura por el SNS decidió solicitarlas, y su médico de familia (del SNS), correctamente, le mandó al Urólogo del hospital X. Una vez visto, le indicaron una cistoscopia y le diagnosticaron una neoplasia que precisaba resección quirúrgica. El urólogo del Hospital X (del SNS), le comentó que se podía operar en este hospital, pero que le recomendaba que se operase en el Hospital Y (del SNS) porque allí estaba el equipo del Dr Z, que era excelente, y disponía de más medios. Estaba el hombre pensando que hacer, cuando se le intensificó la hematuria, y decidió solicitar asistencia médica, en su aseguradora privada, donde quedó en observación, con sondaje vesical y lavado continuo hasta alcanzar mejoría. Ya veremos qué pasa con su neoplasia y quién se la trata definitivamente, no el síntoma hematúrico.

Los profesionales sanitarios sabemos que esto, y cosas parecidas, e incluso otras más aberrantes, van a pasar continuamente. Con ello, la eficacia del acto médico disminuirá hasta niveles inaceptables y la eficiencia del sistema tenderá a cero. A lo que se añade que todo lo relatado, no va a quemar, sino que va a carbonizar a un colectivo cada vez más machacado por el “patrón”, y por los medios de comunicación. Con razón muchos médicos no quieren que sus hijos sigan sus pasos, a pesar de ser la profesión más bonita del mundo (no se ofenda nadie, pero me delata la pasión).

Y lo que no puede ser es que se implante un sistema y no se pueda retribuir adecuadamente a los médicos que sean más elegidos. Estamos de acuerdo en que el momento económico no lo permite, pero por ello mismo para que los gobernantes adopten estas medidas sin disponer de las herramientas de gestión necesarias para que lleguen a buen puerto es necesario que elijan adecuadamente a los asesores y que estos tenga el valor necesario para decir la verdad aunque sospechen que no vaya a gustar. Ojalá que no empiecen a acumularse rechazos a los pacientes electores.

Comprendo que estos movimientos se hacen ahora, a pesar de las limitaciones, por las próximas elecciones, porque la ingenuidad queda descartada. Pero es que los efectos favorables para dicho objetivo, son limitados en el tiempo, y va aumentar la desmotivación de los médicos que no verán recompensada su elección al menos hasta que finalice la crisis, lo cual va para largo. Y también debe tenerse en cuenta que un médico desmotivado trabajará siempre con eficacia y efectividad y dirá que la eficiencia es para los gestores y los políticos.

Es imprescindible, pues, para contar con una mayor implicación de los profesionales pagar en función de resultados. El tan denostado INSALUD inició un sistema de retribución por objetivos que debería retomarse perfeccionándolo. No sólo para retribuir positivamente a los que se esfuerzan más en los objetivos de la organización; sino, sobre todo, para evitar el incentivo negativo que supone saber que están cobrando el mismo salario personas con una dedicación mucho menor. Ya sé que todo lo que no sea retribución lineal tendrá la máxima oposición sindical. Responsabilidad de los gobernantes es no ceder a ellas y dejarles que se dediquen a pactar huelgas generales con Zapatero, como la recientemente anunciada para antes de las elecciones autonómicas y municipales.

Fidel Codex
fidel.codex@gmail.com

8 comentarios:

  1. Estamos de acuerdo. Necesitamos regular un nuevo contrato médico-paciente. La administración sanitaria toma decisiones a tenor de sus intereses político estratégicos que amenudo se alejan de los intereses de profesionales sanitarios y pacientes.


    Es momento para tomar iniciativas, yo trato de tomarlas con mis pacientes:
    http://doctorcasado.blogspot.com/p/nuevo-compromiso-medico-paciente.html

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  2. En Inglaterra desde 2006 los pacientes del National Health Service pueden elegir hospital incluyendo algunos del sector privado, El King’s Fund ha hecho un estudio publicado en junio de 2010 que tiene conclusiones muy interesantes (http://www.kingsfund.org.uk/publications/patient_choice.html)
    Se hizo una encuesta a Médicos de Familia (GP-General Practitioners) proveedores hospitalarios y pacientes entre agosto 2008 y septiembre de 2009 en cuatro áreas de fuera de Londres.
    Igual que ocurre aquí en Inglaterra tanto los GPs como los hospitales consideraban que la capacidad de elección no tiene mayor valor para los pacientes. Sin embargo, el 75% de los pacientes consideró muy importante o importante la capacidad de elección. Y a pesar de todo lo que pudiera creerse, los de mayor edad y los familiares cuidadores de pacientes crónicos y los pacientes que no son de raza blanca son los que dan mayor importancia a la capacidad de elección.
    Los GPs también creían que los más ricos eran los que iban a tener una mayor capacidad real de elección y además se quejaban de los problemas del sistema informático para derivar a los pacientes, y del poco tiempo (10 mins por paciente) que disponían. En Madrid no es el médico el que tiene que introducir los datos, sino un centro que gestiona una empresa privada. Allí la cita es inmediata y aquí tarda tres días.
    En Inglaterra el 60% de los casos en los que se ofrece la libre elección es llevada a cabo por los GP, que se guían más por la información que le proporcionan sus propios pacientes y las experiencias que ellos han contrastado que por la información disponible de los hospitales. El sector privado es ofrecido muy pocas veces y, además, la mayoría de los pacientes cuando acuden al GP no saben que pueden elegirlo.
    Hasta el 45% de los pacientes eligen desplazarse fuera de su zona y que la elección suele hacerse, tal y como dice Fidel Codex, mayoritariamente por el “boca a boca. Y por último reseñar que los indicadores del hospital no tenían demasiada trascendencia ni para los pacientes ni para los GPS.
    En conclusión, opino:
    -Que la libre elección debe existir y constituir un derecho. Si existe derecho a la asistencia sanitaria el paciente debería poder elegir, eso sí los gastos inherentes a elegir fuera de su zona no deben ser repercutidos al presupuesto público
    -Que el Médico de Familia debe jugar un papel fundamental (en este estudio el 60% de las elecciones fueron las indicadas por el GP) para asesorar al paciente, salvo que este decida elegir exclusivamente por si mismo. Debe tener tiempo suficiente para hacerlo y que tiene que ser reconocida su participación en el programa mediante retribución variable por cumplimiento de objetivos.
    -Que debe ser de verdad y no solo para “cubrir el expediente”, abriendo la libre elección a una gran parte de los especialistas.
    -Que el médico de familia debe disponer de información más completa que la accesible al público en general para asesorar a sus pacientes y el paciente debería tener siempre el ofrecimiento del médico de familia de asesorarle en la elección. Ya sé que tal como funciona en España es muy difícil y la misma Fidel Codex lo ha expresado en otro post (http://pemechesjuspi.blogspot.com/2010/12/atencion-primaria-reddite-medicum-quae.html).
    -Que nunca se debería instaurar un sistema de estas características sin disponer de unas herramientas informáticas adecuadas, y contrastadas mediante fases de prueba suficientes.
    -Que el especialista elegido tiene que ser retribuido de acuerdo con su poder de atracción, eficiencia y calidad de su ejercicio clínico.
    Para un comentario creo que me estoy extendiendo demasiado, pero no quiero acabar sin recordar que en el año 2006 gobernaba en el Reino Unido el Partido Laborista, siendo primer ministro Tony Blair. Por eso no entiendo el rechazo visceral de la izquierda a la libre elección implantada en la Comunidad de Madrid, máxime cuando los líderes históricos sanitarios del PSOE e IU siempre se han mirado e incluso formado en el NHS.

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  3. ¿y que opinan los pacientes en Madrid? ¿con esto disminuyen las listas de espera para hacerte pruebas? Yo tengo MUFACE y voy a todos los especialistas que quiero y ellos y nunca me han dicho nada en contra y no hay lista de espera

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  4. Para Salvador Casado:Aunque no me gusta llamarlo contrato, estoy de acuerdo contigo en que no nos debemos dejar llevar (médicos y pacientes)por las corrientes e intereses políticos,pero ciertamente, es harto difícil,porque es normal que la persona quiera mejores condiciones, en este caso, los pacientes,que es lo que intentas al escoger, por ejemplo, un nuevo trabajo, aunque luego te des cuenta de que no tiene tantas ventajas. Los pacientes lo tienen complicado con las injerencias de la publicidad, sobre todo de la televisión, y de la clase política que los confunde. Pero después de 24 años de actividad asistencial, sigo pensando que con honestidad, seriedad y respeto, seguimos cosechando confianza y eso es de lo más satifactorio que hay, más aún que si te publican un artículo en el New England.
    Para anónimo: es muy interesante el artículo del King´s Fund sobre lo que ha pasado en Inglaterra con la libre elección de especialista. Creo que es justa, al igual que tu, la libre elección de médico (que a nivel de Primaria ya existía), pero la forma de llevarla a cabo debe ser cautelosa, para evitar, en lo posible, malos usos y abusos, que den al traste con todo. Por ejemplo, algunos pacientes, son capaces de múltiples cambios de médico en un día para conseguir una receta o una baja labora. De acuerdo que no es lo más habitual, pero con el tiempo, al observar que unos lo hacen, se irá incrementando el número. Y luego está esa manía actual de los políticos de publicitar toda actuación como si fuera un estreno mundial de cine, que acaba perjudicando a veces por las expectativas que se crean. Creo que hay que trabajar más en silencio, sin por ello ocultar información, pero sin histerismos, porque ya estamos rebosantes de propaganda.
    Para anónimo: La libre elección en Madrid, no lleva ni 3 meses, por lo que los pacientes han recibido la noticia con alegría, creo. Algunos con perplejidad en cuanto a Atención Primaria, porque sabían que eso ya lo podían hacer. Las listas de espera en Madrid, han disminuído, pero no es por eso, ya que apenas ha empezado su andadura. En cuanto a MUFACE, me alegro que tengas una buena experiencia. Al paciente que comento en el blog, le ha dicho su aseguradora, que las intervenciones quirúrgicas, a partir de 1 de Enero de 2011, serán con copago, aunque desconozco el porcentaje. En cualquier caso, siempre me asombra que se compare la gestión de una entidad sanitaria privada con la pública, porque me gustaría ver cómo se las arreglaría si tuviera que atender al número de pacientes y el número de urgencias que atiende la pública, pues tendría que empezar a pensar en aumentar el personal, supongo. Y en el fondo, todo el mundo sabe, sin tener que estudiar, que "nadie da duros a pesetas".

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  5. Todo esto de poder elegir médico está muy bien, pero ¿quién te asesora para poder elegirlo? ¿Un familiar, un vecino? Y, otra pregunta de algo que no comprendo muy bien. Durante años he trabajado en la Axarquía (Málaga). Allí, un/a médico de familia tenía opción a solicitar pruebas diagnósticas (bastantes, aunque no todas) lo cual, quiero suponer, que debe resultar satisfactorio a la hora de trabajar además de que al paciente le ahorra tiempo y viajes. Ahora vivo en Granada. Aquí no se puede pedir más que algún análisis por lo que deben derivarte a un especialista para todo, con la subsiguiente insatisfacción para el médico y perdida de tiempo para el paciente. Aunque bien visto, habida cuenta del tiempo del que disponen para atender a los enfermos, mejor no les piden nada... Puestos a elegir, me iría a la Axarquía si no fuera porque cada consulta se me pondría en un pico. Pero la pregunta (ya me la dejaba) es: ¿no resulta un poco absurdo que te dejen elegir cuando hay tantas diferencias? ¿no habría que eliminarlas primero? ¿o nos vamos todos a que nos atiendan los médicos de familia de la Axarquía? Y ya puestos, otra pregunta ¿por qué hay que perder una mañana en la consulta del centro de salud para que el médico de familia te de un "pase" para poder ir al especialista que te dijo que regresaras al año porque tenía que hacerte una revisión? ¿por qué si es a los 11 meses te dan directamente la cita y si es a los 12 no? Bueno, esta es una pregunta retórica porque sé la respuesta, pero nunca entendí su lógica (aunque luego las estadísticas pinten -o a los gestores se lo parezca- tan bien)

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  6. He leido su comentario en el que escribe sobre la mania de publicitar todo, y hoy, paseando por Madrid, he visto cuanto razón tiene Vd.. Cuando estamos en plena crisis, con recorte de sueldos de médicos y enfermeras, sin pagar la carrera profesional grado IV y la que nos espera, no puedo entender que la Comunidad de Madrid se gaste dinero en anunciar, en los grandes soportes de anuncios, que hay por todas partes la libre elección de médico.
    Aunque defiendo esta, no puedo entender este derroche de dinero en publicidad, que además, en mi opinión no aporta nada. Porque la libre elección de médico de familia la conoce una gran parte de la población y el acceso al especialista es a través del médico de familia, y ya éste le informa al paciente y si no al pedir cita con el especialista.
    Claro que con el antecedente de la carpa sobre los nuevos hospitales en la plaza de Colón,esto es el chocolate del loro.
    Lo malo es que ocurre en todas partes. Los responsables sanitarios de Baleares (PSOE) han publicitado a tope el nuevo hospital Son Espases. Hoy por hoy no tiene que competir con nadie para buscar clientes, así que no entiendo tampoco esos anuncios que han incluido multimedias. Y que no digan que eso lo paga la constructora del hospital, porque la factura a la agencia publicitaria será así, pero a mi me gustaria saber cuanto repercuten este tipo de gastos en el canon anual qu pague el gobierno balear a la concesionaria de Son Espasses

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  7. Jesusa, como bien insinúas, el asesoramiento para elegir médico de primaria va a descansar en las opiniones del entorno, sobre todo a la hora de hacer los recados diarios, la experiencia de tus familiares si viven cerca, cuando te paras en la escalera y preguntas por la salud de un vecino, etc. A la hora de escoger especialista/hospital, probablemente tenga mucho peso la opinión del médico de primaria. Y en un comentario acertadísimo que haces: si pides una prueba compleja, de interpretación difícil, tienes que sumarla a otros datos de la anlítica y a otras pruebas, además de volver a interrogar al paciente, desde una perspectiva nueva (¡qué le vamos a hacer!, la medicina es así de exacta),todo ello en el tiempo de que se dispone en primaria, es algo surrealista.Todavía me acuerdo cuando nos decían los impulsores de esta AP, que íbamos a tener mucho tiempo gracias a las consultas programadas y a las consultas de enfermería. Ya se ve.
    Anónimo: Lo del manejo propagandístico de las masas es antiquísimo. Pero con los medios actuales y el dinero que se deriva para ello, te da un hartón, que lo que te pide el cuerpo es no enterarte de nada. Luego...vuelves a la lucha por mantener el norte.
    Gracias por vuestros comentarios.

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  8. Lo que de verdad ocurre es que cuando las cosas se ponen mínimamente complicadas y con ello quiero decir problemas un poco mas allá de lo básico, el paciente es referido al hospital de referencia y santas pascuas. Esto ocurre aquí y en Gran Bretaña, que así está la medicina primaria para escarnio de su actores principales. La enorme diferencia es que en Gran Bretaña, amarrénse los cinturones, un GP por ese servicio tan mediocre cobra mas de 100.000 euros cada año como mínimo.

    Cuchillero

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