miércoles, 30 de marzo de 2011

A igual utilidad, lo más barato

Hace algunos meses alguien, que parece tener buen criterio, ha publicado algún que otro comentario en el blog sobre la hipocresía de los gobiernos, la financiación de los medicamentos, los genéricos y las presiones a los médicos para que no receten los medicamentos más caros. Incluso ha puesto este ejemplo que refleja perfectamente la situación: “Si mi hija me pide unas zapatillas, a lo mejor descarto unas Converse, pero le digo, entre estas 4 puedes escoger que son más baratas. Cuando escoge una de las cuatro, no la castigo porque no ha escogido la más barata. Me parecería una actitud esquizofrenizante. ¿No crees? Tengo que tener el valor de decir: hasta aquí pago y ya está”.

Son comentarios muy útiles para reflexionar sobre la base de que en España tenemos un problema importante de sostenibilidad de nuestro Sistema Nacional de Salud, en el que es preciso hacer reformas para poder mantenerlo, como ya se ha comentado en este blog.

A pesar de que el precio de los medicamentos en España es menor que en esos países, nuestro gasto farmacéutico per cápita en España es un 40% superior al de países como Bélgica, Dinamarca, Reino Unido o Portugal.

Ahora ha habido algún presidente de Comunidad Autónoma, Murcia, cuyo gasto farmacéutico históricamente ha sido muy elevado, que ha expresado la necesidad de instaurar el copago en sanidad y educación. Evidentemente –estamos a menos de dos meses de las elecciones autonómicas- todos los partidos han dicho que nadie piensa en tal cosa y han realizado multitud de promesas sobre que eso nunca ocurrirá. Sin embargo, no voy a entrar en el copago farmacéutico en nuestro país y en compararlo con otros de nuestro entorno ni en el debate sobre modificarlo al alza o incluir a los pensionistas o a parte de ellos en la contribución del paciente en el coste del medicamento. Ya lo haré en otra ocasión.

Es verdad que no hace todavía diez años el gasto farmacéutico crecía en porcentajes anuales por encima de dos dígitos, y que se han llevado a cabo diversas medidas para frenarlo, tales como sacar fármacos de la financiación pública (los denominados medicamentazos) por su baja utilidad o indicación en procesos leves y muy frecuentes, la comercialización y desarrollo de los genéricos, los precios de referencia, el R.D. 5/2000, etc. La mayoría de ellas han repercutido sobre la industria, la distribución o la oficina de farmacia. También se ha “escondido” el gasto cambiando muchos fármacos a “uso hospitalario” y por tanto metiendo el gasto producido en su dispensación dentro del presupuesto de los hospitales, cuya liquidación no se hace pública habitualmente. Pero todo apunta que las cifras de este nuevo gasto hospitalario son muy importantes.

También se ha acusado muchas veces a los médicos de recetar los medicamentos más caros y no usar genéricos ni otros más baratos. Se preguntaba la persona que hacía los comentarios que he reseñado la causa por la se aprobaban esos fármacos. Y tiene toda la razón del mundo, porque, además, muchas veces los productos más caros y más innovadores no presentan valor añadido en términos de ganancia en salud. Un ejemplo muy sencillo lo tenemos con los inhibidores de la bomba de protones y sus isómeros para tratamiento de algo tan frecuente como la enfermedad por reflujo gastroesofágico y con uso cada vez más extendido para la “protección gástrica” cuando se indican antiinflamatorios orales. La diferencia de precio en Dosis Diaria Definida (DDD) del esomeprazol –más moderno- sobre el omeprazol es de casi 6 veces más. En ensayos clínicos han presentado la misma eficacia para sus indicaciones y similares efectos adversos, y no es investigación mía es que está publicado por los responsables de farmacia de distintas comunidades autónomas.

Es totalmente incongruente, por tanto, que se autoricen fármacos que no aportan nada nuevo y que son más caros y encima se presione –o penalice económicamente en algunos casos- a los médicos para no usarlos. Y esto es preciso modificarlo.

Entre las necesarias modificaciones para poder conservar y mantener nuestro Sistema Nacional de Salud, tendría que considerarse el abordar un cambio en la prescripción de medicamentos con cargo a los presupuestos públicos, en la línea del título de este post: a igual utilidad lo más barato es mejor.

Para poder llevar tal cosa a efecto serían necesarias tres cosas:

  1. Que la Agencia Europea del Medicamento defina claramente cuáles son los criterios para clasificar a un fármaco como realmente innovador, y por tanto sea de libre prescripción para los supuestos clínicos autorizados (y clarificar perfectamente las indicaciones para su posible uso compasivo).
  2. Que en el resto de indicaciones la prescripción se haga por principio activo.
  3. Que se establezca un catálogo de fármacos agrupados por principio activo en el que se incluyan los de menor precio y que el médico elija entre ellos. Es el ejemplo de las zapatillas que he transcrito al principio del post.

Recientemente en uno de los múltiples estudios que se publican últimamente sobre el SNS decía que los ciudadanos tienen derecho a utilizar fármacos innovadores de marca y de última generación. Creo que nadie lo pone en duda, pero para los casos en que están indicados. Para otros procesos opino que deberían prescribirse por principio activo.

El problema es que como el Ministerio de Sanidad no lidera ni coordina nada cada Comunidad Autónoma va a su aire. Así, la Xunta de Galicia ha puesto en marcha el denominado “cataloguiño” que ha suspendido cautelarmente el Tribunal Constitucional, a petición del Ministerio de Sanidad, por supuesta invasión de competencias estatales. No ha ocurrido lo mismo en Castilla- La Mancha donde se han retirado múltiples marcas de la prescripción electrónica y todo apunta a que el Ministerio tampoco va a actuar contra Andalucía que ha anunciado una subasta de medicamentos.

En todo caso, no tengo claro si jurídicamente el gobierno gallego tiene suficientes competencias para haber implantado ese catálogo de principios activos con financiación pública, pero lo que sí es cierto que es el que paga los medicamentos en su comunidad y que si no hay una política común definida por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y liderada por el Ministerio de Sanidad, cada Comunidad Autónoma hará una cosa distinta y los españoles tendrán, por tanto, un acceso diferente a los fármacos dependiendo de su lugar de residencia.

Lo que si tengo claro y considero conveniente es que la prescripción por principio activo se debería llevar cabo en toda España y liderando el proceso el Ministerio de Sanidad, ante de que lo lidere el de Economía y Hacienda o nos lo impongan desde fuera y tengamos que volver al “petitorio” del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), donde no estaban todos los principios activos. Y como ya he señalado, dejando al margen los medicamentos realmente innovadores, de los cuales también parece que hay diferencias importantes en su utilización entre las distintas Comunidades Autónomas.

Pemeches Juspi
pemechesjuspi@gmail.com

4 comentarios:

  1. Y yo te preguntaría Pemeches porqué crees que el gasto farmacéutico es tan elevado en España especialmente cuando se compara con el de otros países de nuestro entorno.

    Cuchillero

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  2. Vaya pregunta Cuchillero. En España la Agencia del Medicamento trata de ser el referente en materia de garantías de calidad, de seguridad, de eficacia, de información y de accesibilidad de medicamentos y productos sanitarios. No obstante, este organismo no integra componentes de eficiencia en sus análisis. Se siguen autorizando fármacos que no aportan nada nuevo cambiando únicamente la forma galénica, el sistema de precios de referencia ha ido dando tumbos e incluso la Audiencia Nacional lo ha anulado porque incluía en el cálculo fármacos autorizados pero no comercializados.

    El NICE sí incluye estudios de eficiencia o sostenibilidad o queremos denominarlos antes de aprobar la comercialización de un fármaco ¿o no es así?. Tengo entendido que emite recomendaciones acerca de la utilización de medicamentos, tratamientos y procedimientos nuevos y existentes; que en cuanto a las prácticas clínicas, establece recomendaciones de tratamiento y cuidados para ciertas enfermedades y condiciones. Y que su objetivo es obtener los mejores beneficios por la financiación comprometida, a través de recomendaciones positivas, con carácter ejecutivo, o negativas, que no anulan el derecho de las áreas de salud a decidir financiarlas unilateralmente. Y que para ello, el NICE utiliza el QALY (coste de ganar un año de vida saludable) y la barrera de aprobación está entre las 20.000 y 30.000 libras por año de vida sana.
    ¿Sigue siendo así? Porque tengo entendido que el gobierno británico prepara una reforma del NICE que entraría en vigor en 2014 por el que el valor clínico de los medicamentos, junto al carácter innovador y su repercusión en la economía, serían los principales elementos a los que tendrá que acogerse ese organismo en sus evaluaciones. Y que ese posible cambio se hará a petición de la Asociación Británica de la Industria Farmacéutica (ABPI), y que una de las causas principales es que en 2009 el NICE rechazó el 28% de las solicitudes de comercialización de fármacos.

    Sí eso ocurre ahí, aquí la industria tiene más mano. A Celia Villalobos no le costó el cargo su peculiar “competencia” en la materia, sino, fundamentalmente, el visado de los COXIB y la amenaza de la industria de retirar parte de sus instalaciones en España.

    Aquí, además, la “formación continuada” de los prescriptores pivota fundamentalmente sobre la industria como bien conoces.
    Y por supuesto, todo español que se precie tiene una pequeña farmacia en casa, en muchos casos a nombre del pensionista más próximo. Tampoco una buena parte de los envases comercializados en España se ajusta a los tratamientos estándar. Ya publiqué un post sobre la unidosis en oficina de farmacia, pero si no es aplicable es muy necesario ajustar los envases.
    Y se me quedan algunas otras ideas, como porque se ha dejado de evaluar la utilización de UTBs, el porcentaje de prescripción de genéricos, etc.
    Saludos

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  3. Tienes razón en todo lo que dices. Pero creo también que la cultura de prescripción es diferente. Si alguien de otro planeta se paseara por los hospitales y consultorios españoles y por los británicos y después de ello se le hiciera la pregunta de cuál en su opinión y a la vista de sus observaciones le parece el país mas rico, me temo que sin duda respondería que España. Si tuviera que decir lo que más he aprendido en Gran Bretaña diría que es a ahorrar, a trabajar con la mitad de personal y obtener los mismos resulados. El lujo al que estaba acostumbrado en España es desconocido en estas latitudes.
    Algunos ejemplos que tú ya conoces son las prescripciones personalizadas con dosis ajustadas a la duración del tratamiento. Las compañías farmacéuticas compiten realmente por ofrecer los mejores precios incluso entre genéricos y la cultura de prescripción no incluye que se deba salir de la consulta del médico automáticamente con una o mas recetas. Además el control de marca es mínimo, así que los congresos en estaciones de esquí son menos frecuentes. Eso sí, es común la automedicación en parafarmacias de medicamentos sin receta, muy popular por cierto aunque conlleva el copago voluntario. Además los cabeceras tienen presupuestos cerrados que deben administrar y controlar indicadores de actividad. Los americanos a eso lo llaman racionar y por ello el sistema británico fue bandera en contra de la reforma Obama. Pero a ellos de momento desde el punto financiero y social les va infinitamente peor, así que no hay envidia de momento.

    El papel de NICE es el que describes y así le toca hacer el papel de malo de la película desaconsejando medicaciones que pudiendo ser efectivas ocasionalmente, son cláramente ineficientes. A veces se han pasado y han tenido que dar marcha atrás. Pero sus dictámenes van a misa.

    Pero por encima de todo, los médicos son muy disciplinados, así que no es posible aquello de "a mí nadie me dice lo que tengo que recetar". Hay libertad de prescripción pero vigilada y si estás fuera de las reglas y algo va mal tienes que dar muchas explicaciones. El primero el farmacéutico que te dá en toda la cresta. Si este modelo no gusta o se le ven pegas, entonces volvemos al español y la espiral imparable de gasto.

    En fín, creo que los responsables del dispendio somos los médicos que no acabamos de comprender que ser eficiente es un deber ético. Por lo demás creo que prescribir sin ton ni son es una forma entre otras de ocultar la incompetencia. Pero ¿a quién le importa?

    Saludos como siempre Pemeches,

    Cuchillero

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  4. Cuchilero has puesto el dedo en la llaga como se dice vulgarmente. Por primera vez el Consejo de Colegios Médicos ha hablado de la necesidad de la eficiencia como deber ético en el ejercicio médico. A ver si es algo más que una declaración de cara a la galería. También hay que añadir que no es infrecuente que los usuarios -no pacientes ni enfermos en este caso- en bastantes ocasiones acusan de incompetente al médico por no salir con el "portfolio" esperado de recetas. Como el otro día me decía una europea del este no comunitaria, la medicina en España es muy mala, mi médico solo receta para la fiebre paracetamol o ibuprofeno y muy dificil que recete antibióticos, me voy a cambiar de médico. Me gustaría poder saber cuantos cambios de la libre elección (que como sabes defiendo) son debidos a buscar la complacencia en recetas y bajas.
    Muchas gracias Cuchillero. Saludos

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