miércoles, 23 de febrero de 2011

Historia clínica electrónica: a medias y sin medios no

El viernes pasado Pemeches Juspi, escribía sobre la informatización de la atención clínica con el objetivo de hacer una aproximación al diagnóstico de situación sobre este tema en el Sistema Nacional de Salud español. Señalaba que el proceso de informatización debería hacerse pensando en los profesionales que van a usar las aplicaciones y en los pacientes a los que van dirigidas porque, concluía, estos están antes que la informática.

Cerraba el artículo haciendo una apostilla sobre la electrónica de red. Por experiencia propia vivida en dos ocasiones, y en dos administraciones distintas, aprendí que es equivalente al nodo sinusal, y que por muy bien que esté el haz de Hiss, si aquel falla, el funcionamiento cardiaco puede dejar mucho que desear. Muchas veces esos problemas que se viven y se cuentan, de que las nuevas aplicaciones se cuelgan, no funcionan, tardan una eternidad en cambiar de pantalla y cosas similares, son consecuencia directa no de la aplicación, sino de la red que la distribuye entre los distintos usuarios.

De hecho, la historia se repite con tanta frecuencia que me pregunto si sabrán los que venden la excelencia de las aplicaciones implantadas que la capacidad de la red de transmisión es muy importante, y no solo las características del “cable” sino también algo –no barato precisamente- que se “llama electrónica de red”. Si en nuestra casa tenemos contratado ADSL de 1 M, no podemos pretender conectar cinco ordenadores y bajarnos archivos de un giga, en veinte segundos en los cinco; esto no se lo suele explicar nadie a los responsables de comprar las aplicaciones, y luego, cuando hay colas de cien pacientes para citarse, se buscan toda clase de explicaciones, e incluso se duda del interés del personal que está citando.

Quería expresar con esto que cuando se plantea informatizar la atención clínica y convertir, o crear un “hospital sin papeles”, hay que partir de lo más básico, y que esos impresionantes “pantallazos” que se les enseña a los responsables políticos, donde se recoge cualquier cosa inimaginable, es el penúltimo eslabón de toda la cadena. Por cierto, en más de una ocasión esos pantallazos no existen nada más que en el photoshop o equivalente que se ha empleado para preparar la reunión, una vez que los comerciales informáticos han captado las necesidades del cliente; experiencia propia.

Es decir, una vez decidido el implantar una aplicación determinada, lo primero es disponer del hardware adecuado y eso lleva su tiempo, sobre todo si se quiere utilizar el programa en distintos sitios alejados entre sí y con un elevado número simultáneo de usuarios. La tecnología actual tiene resuelta esta situación, pero hay que pagarla y poder disponer de ella, porque no siempre está instalada previamente, en la puerta del local donde se va a utilizar.

El hardware de red, al ser fundamental, se usa, pero normalmente no se es consciente de que se está utilizando. Hace falta más hardware, que son los ordenadores, impresoras y diversos periféricos. Con ellos tendríamos resuelta una gran parcela en la ayuda a la atención médica y de enfermería, dentro de una consulta. Lo que pasa es que es posible, p. ej., que no se resuelva con una sola impresora de inyección de tinta, donde hay que estar cambiando constantemente el papel para poder expedir recetas; mientras no se generalice la receta electrónica y esta sea compatible para todo el territorio nacional -incluida Navarra aunque digan que no dispensan fármacos a los foráneos de la región- se necesitará imprimir recetas. Lleva su tiempo el realizar el cambio e imprimirlas a velocidad de tortuga; no soy médico de familia pero si acudo al mismo y suelo ser observador. Por tanto, es necesario disponer del suficiente hardware y adecuado al uso que se necesita.

Decía que era suficiente para dentro de un local de consulta, pero también hay atención domiciliaria. Si se informatiza de verdad, es preciso que los datos de esas visitas se incluyan directamente –no en ratos libres del médico o de la enfermera fuera de sus horas de trabajo- en la historia electrónica. Seguro que algunos profesionales disponen de la tableta o PDA adecuada –con conexión a internet móvil de absoluta seguridad y velocidad adecuada y suficiente- para poder hacerlo, pero la inmensa mayoría no. Es decir, la informatización no es completa se venda lo que se venda.

Supongamos que todo estuviera resuelto en tema hardware, y llega el momento de elegir aplicación. Siendo políticamente incorrecto y no reconociendo la España plural y diferente de Zapatero, creo que debería haber una historia clínica electrónica nacional, y que cuando un paciente se trasladara de su lugar de residencia a otro pudiera accederse a los datos del mismo por cualquier médico que le atendiera. Ya sé que es una causa perdida, pero quiero expresarlo. Otro tanto debería ocurrir con la receta electrónica. Esa historia única exige una plataforma tecnológica, si no única, al menos compatible y, para que nadie se sintiera incómodo, que se dotara de un sistema de traducción automático para las lenguas propias de las distintas Comunidades Autónomas. Innecesario y absurdo teniendo un idioma común, pero hay que ser pragmático.

Por supuesto, lo ideal no sería adaptar una aplicación diseñada para otros sectores aunque sean análogos –p. ej., sanidad y servicios sociales- sino empezada de cero y diseñada por expertos de sociedades científicas con ejercicio clínico a “pie de obra”. No voy a empezar a describir multitud de requisitos que se me ocurren porque la longitud de este post lo haría ilegible, pero sí voy a apuntar uno: los comentarios y anotaciones sobre las impresiones subjetivas que escribe el médico sobre el proceso de un paciente son propiedad intelectual del médico y así está reconocido jurisprudencialmente. Por tanto, no deben ser de acceso público para otras personas salvo que su autor lo autorice expresamente. Datos objetivos todos, datos subjetivos ninguno salvo esa excepción.

Una vez hecha la aplicación hay que dar suficientes horas de formación. En horas de trabajo o fuera de ellas, de manera voluntaria pero retribuida, y hacer unas implantaciones pilotos limitadas y en distintas circunstancias de carga asistencial y, mientras no estuviera rodada, no extender la implantación. Ésta, siempre debería hacerse progresivamente y con apoyo técnico presencial el tiempo necesario y “online” de manera permanente. Y por supuesto, que no tuvieran los profesionales sanitarios que estar preocupándose de buscar recambio de tinta o tóner, papel, etc. Vamos, lo que es el pan nuestro de cada día.

Y ya entonces, publicitar, hacer ruedas de prensa, contratar M.U.P.Is. y O.P.Is. elaborar multimedia y todo lo que se quiera. Sin embargo, me da que va a ser que no, y que seguirán publicitando y poniendo en marcha sin suficiente hardware, sin diseño basado en las necesidades, sin formación suficiente, y con escaso soporte. Cuando la opinión pública se entere que no funciona, se le echará la culpa al prójimo y nadie asumirá responsabilidades.

En dos palabras, o se informatiza la atención clínica de verdad (y eso es muy caro) y contando con los profesionales, o mejor seguir atendiendo como se ha hecho siempre. Las medias tintas siempre conducen a empeorar la situación, porque alargan los tiempos de ejecución por acto médico, y aumentan el grado de insatisfacción de los profesionales. Al aumentar los tiempos, es evidente que se necesitarán más médicos. Lo cual me parece un sinsentido.

Fidel Codex
fidel.codex@gmail.com

8 comentarios:

  1. Dices que los pacientes son antes que la informática. Tienes razón pero el otro día en el centro de salud había un suplente y no me quiso hacer una de las recetas de unas pastillas para la tensión con ls que llevo casi un año porque decía que en el ordenador no figuraba. Tuve que volver al día siguiente y mi médico habitual me dijo que sí que figuraba. No le encuentro explicación. ¿Tienes alguna tu?

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  2. La explicación mas plausible es que el sustituto no conoce el sistema informático que maneja.
    Desde hace bastante tiempo nosotros trabajamos con historias clínicas electrónicas en un medio hospitalario. El sistema no está aún implantado en todas las especialidades, pero en él se recoge toda la información de los pacientes incluida la anterior de papel y legajo que ha sido debídamente escaneada. Las placas de radiografía hace años que han desaparecido de la circulación y hay programas específicos de acceso de datos clínicos especiales. Yo estoy encantado con todo ello porque desde cualquier terminal de ordenador se puede acceder a la historia clínica de un paciente con acceso a informes de pruebas complementarias y comentarios y notas de otras especialidades que han intervenido. Por supuesto se tiene acceso a todos los resultados analíticos. Solo hace falta estar autorizado y disponer de un código de usuario y password. Es interesante añadir que el sistema registra quién y cuando se introduce información sin espacio para ambigüedades, mala caligrafía y por lo tanto no cabe la imprecisión ni la irresponsabilidad. Queda todo registrado.
    El acceso es inmediato porque se ha tenido en cuenta el tráfico en horas punta.
    Dos cosas me preocupan de esta maravilla. Primero la vunerabilidad de estos datos que de ser accedidos por algún ciberterrorista pudiera por ejemplo hacerlos desaparecer irremediablemente. La segunda preocupación es la necesidad de renovar toda esta tecnología períodicamente, lo cual significa un presupuesto colosal.
    En el medio en que me muevo, no puedo decir mas que la informatización clínica constituye un avance indiscutible, que para alguien como yo que en sus años de residente veía a las secretarias aporrear las Olivetti mecánicas para pasar las altas, se trata de algo que no esperaba ver materializado.
    Saludos,

    Cuchillero

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  3. Como bien dices, Cuchillero, se trata de un avance indiscutible, pero a veces se comporta como una fiera insaciable, en que empiezas con un programa y eso lleva a otro, y otro, y otro más.... Y cuando te quieres dar cuenta, estás en un bucle consumidor de tiempo, que te dificulta ver CUAL ES REALMENTE EL OBJETIVO de tu trabajo. Por no hablar de los errores que se asumen: "lo que está en el ordenador es cierto" y "si no está no existe". Cuando he descubierto que ciertas pruebas no corresponden a un paciente(una mamografía de un varón, una urografía intravenosa en vez de una radigrafia de tórax..) es francamente difícil demostrar que no son suyas dichas pruebas. Vamos, una odisea, no vale con que digas que no es así.
    En cuanto a lo de los ciberterroristas, quiero suponer que en algún sitio existe una copia, porque no tendría ninguna gracia tener que repetirse una coronariografía. Yo creo que hay muchas cosas que mejorar. Con mucho dinero por delante, eso sí.

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  4. Yo me estaba refiriendo a un sistema de información profesional que es lo que se ha puesto a mi disposición, no a una chapuza de la Srta Pepis en la que los datos no son fiables.
    Saludos,
    Cuchillero

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  5. Fiabilidad y seguridad de los datos introducidos en una red. Ahí está la clave. Estamos totalmente de acuerdo. Saludos

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  6. Quizás te parezca interesante este artículo del NYT que tiene bastante que ver con el tema pero desde otra prespectiva.

    Cuchillero

    http://www.nytimes.com/2011/02/27/opinion/27verghese.html?pagewanted=1&_r=1&ref=homepage&src=me

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  7. Muy interesante e instructivo el articulo Cuchillero. Yo decia a mis residentes que no operaran RM ni TAC, sino pacientes con clinica y exploracion fisica compatible con la imagen. Era dificil convencerles.

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  8. Veo Cuchillero, que entiendes lo que digo, porque el artículo al que te refieres, se hace eco de lo que yo quiero decir. Estoy a favor de la facilidad de comunicación y que la informática forma parte de este plan, pero llega un momento en que la utilidad queda sobrepasada por la avalancha de información, y mucha de ella, inútil, alguna contradictoria, y en muchos casos, sustituye a la esencia de lo que es ser Médico. Ahora bien, la ayuda es inestimable. También a la hora de publicar conclusiones, porque la búsqueda de casos, ya no es tan personal. En fin, todo un mundo de posibilidades.
    Muchas gracias por la reseña, me ha echo sentir menos solo en mis elucubraciones.
    Saludos

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