lunes, 18 de abril de 2011

Urgencias hospitalarias: apuntes sobre su situación actual en el S.N.S.

Las urgencias en los hospitales del SNS crecen continuamente, tanto en pacientes atendidos como en metros cuadrados a remolque del incremento de pacientes.En el año 2008, último del que se disponen datos, se atendieron  23.180.369 urgencias registradas, lo que supuso un incremento del 51% con respecto a 1997. La repuesta que he escuchado más de una vez cuando he comentado esto ha sido, “es por culpa de los inmigrantes”. Desgraciadamente para la sostenibilidad de nuestro Sistema Nacional de Salud no es así. Frente a un 51% de incremento de las urgencias, la población aumentó un 15%. No hay proporción.

La Fundación de Ciencias de la Salud, en un estudio realizado con datos de 2005 concluyó que, en líneas generales, la población inmigrante utiliza menos los servicios sanitarios que los españoles, sin que existan diferencias significativas entre los inmigrantes de los países pobres y de los ricos. La menos frecuentación de la población extranjera se produce en la visita a los especialistas, siendo mucho mayor con el médico de cabecera y las urgencias, a las cuales los más asiduos son los latinoamericanos. En cualquier caso, concluyo yo, no justifica solo esa querencia de los latinos por la urgencia tan desmesurado incremento de las mismas.

En todo caso no es bueno reducir todo a un dato y, afortunadamente, disponemos de alguno más. Uno de los índices más sencillos y de mayor utilización para tener una indicación indirecta de la gravedad de las patologías atendidas es el porcentaje de urgencias ingresadas, es decir cuántos pacientes de los que acuden a urgencias precisan ingreso en el hospital. En 2008 ingresaron el 11,94% de los pacientes atendidos en la urgencia, mientras que en 1997 esa proporción fue del 15.02%.   Y si comparamos la frecuentación de urgencias aumentó en un 27,50%, con una cifra de 547,39 urgencias por cada 1000 habitantes en 2008. 

Curiosamente, la frecuentación en mujeres es de un diecinueve por ciento más. También acuden más a consultas e ingresan más pero en tasas más bajas que la asistencia a urgencias. Creo que es un interesante tema de estudio y se me ocurren, a bote pronto dos razones,  la obstetricia y en segundo lugar su menor empleabilidad y, por tanto, mayor facilidad para acudir al médico, aunque se precisan estudios profundos, estratificando por edad y por patologías. Solo digo que llama la atención porque el estado de salud de la mujer es, así como su esperanza de vida, mayor que la del varón.

Existe, por tanto, una importantísima frecuentación de asistencia a urgencias que no parece estar relacionada con la necesidad, en un elevado número de pacientes, de precisar una atención médica inmediata. En este mismo blog Fidel Codex ha apuntado alguna de las razones por las que se produce esta asistencia injustificada a la urgencia.

Por otra parte ha habido políticos que se han dedicado a publicitar la excelencia de la atención en urgencias y de los nuevos recursos que iban poniendo a disposición de los ciudadanos. Recursos basado en incremento de metros cuadrados, tecnología y profesionales sanitarios. Personalmente conozco un hospital en el que se amplió la urgencia dos meses antes de su inauguración porque el importante incremento de la demanda en los otros hospitales de esa Comunidad Autónoma hacia previsible su insuficiencia. Ya se ha vuelto a ampliar y el hospital no lleva todavía una década en funcionamiento.

Pero no solo eso, sino haciendo propaganda (el español tiene un léxico muy rico, y creo que esta es la palabra adecuada), en muchos casos pagada, sobre la gran dotación de medios en las urgencias de los hospitales (porque casi todo lo centran en la urgencia hospitalaria), el cada vez menor tiempo de espera en las mismas, la gran cantidad de pruebas diagnósticas que se pueden hacer “just in time” en ellas y las excelentes aplicaciones informáticas de clasificación de pacientes de que disponen. Por supuesto esa Urgencia (la que toca publicitar ese día) es la mejor de todas las que existen en el conjunto de las Comunidades Autónomas e incluso en Europa. Hasta se hacen visitas guiadas a las nuevas instalaciones y se colocan montones de pantallas de ordenador en una estancia del espacio dedicado a la urgencia. El problema es que no se adquiere el hardware suficiente y adecuado –tablets, por ejemplo- para que el médico pueda pasar más tiempo a la cabecera del enfermo que en el cuarto de pantallas, y no me estoy refiriendo a las de registro telemétrico.

Conclusión, se sigue –porque con las urgencias continúa- produciendo la “burbuja sanitaria” a la que se referían algunos lectores del blog en un reciente post, debido a que se publicita de tal manera la oferta que, por las leyes elementales del mercado –que aquí sí se aplican-, se incrementa exponencialmente la demanda. He llegado a escuchar a mi peluquera habitual –inmigrante- que a sus hijos nunca les lleva al médico de familia porque la urgencia es mejor, no tiene que amoldarse a ningún horario de cita y tiene todo un hospital a su disposición. Afortunadamente, por lo que me cuenta, ninguno de sus hijos ha tenido nunca nada más allá de una faringoamigdalitis o “principio de bronquitis”, ella ha quedado muy contenta y el político de turno entusiasmado de los cientos de urgencias atendidas en ese hospital con general satisfacción de autóctonos e inmigrantes.

Al aumento de la demanda se ha unido la evolución lógica por aplicación de mejoras en las condiciones de trabajo de los médicos, sobre todo de los residentes que es en quienes recaía la mayor parte de la atención en urgencias. Las necesarias, por salud laboral y por seguridad de los pacientes, limitación de las horas de trabajo y el progresivo envejecimiento de los médicos ha llevado en los últimos años a un importante cambio en la atención a urgencias en los hospitales. En todos ellos se ha introducido la figura del médico de urgencias, para lo que todavía no existe especialidad reconocida.

Sin embargo acaba de anunciar la ministra de Sanidad, Leire Pajín la creación de tal especialidad y diversas sociedades científicas, como la Medicina Interna, Medicina Familiar y Comunitaria y alguna otra se han manifestado en contra de su creación. Personalmente creo que, con la estructura actual de guardias en nuestros hospitales, y siendo el país europeo con mayor número de especialidades médicas reconocidas, no es necesario crear la especialidad y, en todo  caso, desarrollar un Área de Capacitación Específica a la que se accedería desde otras especialidades. Fundamentalmente, Medicina Interna, Intensiva y Medicina de Familia. Es más, estoy convencido que sí se crea la especialidad no tardará en reclamarse la creación de la de urgencias pediátricas. Y por supuesto, la de enfermera especialista en ambas.

En un próximo post intentaré plasmar alguna de las cosas que se me ocurren para contribuir a la “sostenibilidad” de las urgencias en nuestro financieramente crítico Sistema Nacional de Salud. Espero que se pueda hacer algo para encauzarlo después del 22 de mayo y que en las promesas electorales no se añada más demagogia, porque como continuemos con diecisiete consejeros aplicando diecisiete políticas sanitarias distintas y compitiendo por ser los mejores, no nos va a quedar más que abandonarnos a  la frase estampada en los billetes de dólar: “In God we trust”.

Pemeches Juspi
pemechesjuspi@gmail.com

8 comentarios:

  1. Poco voy a añadir a todo lo que has dicho. En mis años de urgencias llegué a la conclusión no científica de que no importaba cuanto se ampliara el servicio, siempre quedaba pequeño al poco tiempo; "demand driven by supply".
    Lo que sí no he entendido bien son tus cálculos de que pasar del 15.02 al 11.94 representa una disminución del 25%. Redondeando, decir que en el 2008 se ingresaban 12 pacientes de cada 100 y en 1997, 15 de cada 100 significa que se ingresaron 3 pacientes menos de cada cien, es decir un 3% menos lo cual ya es bastante en términos absolutos si el volumen de pacientes atendidos se ha incrementado sustancialmente como apuntas a continuación. Si fuera de otra manera, querría decir que los criterios de ingreso han cambiado lo cual merece otras consideraciones, esta vez de práxis médica. Hacer porcentajes de porcentajes puede llevarte a resultados muy aparentes pero sin sentido.Con la realidad es mas que suficiente.
    Saludos,

    Cuchillero

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  2. Gracias Cuchillero por tus apreciaciones. Tienes razón en lo de los porcentajes, pero tiene una explicación. Está sacado de un trabajo mío conjunto con un economista muy dado a los porcentajes y además a los políticos, a quién va dirigido el libro donde se publicará, les encanta lo de los porcentajes sobre porcentajes, como seguro que te habrás percatado más de una vez.
    Es muy dificil saber, porque esas cosas no se publican en ámbitos generales ni lo recogen las publicaciones del Ministerio de Sanidad, el posible cambio de los criterios de ingreso. Pero los GRDs de las altas no hacen sospechar tal cambio. Como conclusión también no científica pienso que no solo ha aumentado la frecuentación sino también la banalidad de los procesos.
    Casi todos los datos puedes obtenerlos en la web del portal estadístico del Ministerio de Sanidad: http://pestadistico.msc.es/PEMSC25/ que seguramente conocerás y que permite consultas interactivas.
    Saludos

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  3. ¡Vaya Pemeches!, lo que me estás diciendo es que a los políticos hay que darles datos "especiales" aunque no tengan ningún sentido. Mira, si en vez de 12 y 15 los porcentajes de ingreso fueran 72 y 75, el porcentaje diferencial sería muy distinto al 25%, pero la diferencia continuaría siendo del 3%, de lo que se deduce que la cifra que ofreces tiene que ver con los guarismos pero no con los ingresos de pacientes. Es algo así como un juego de trilero y tu amigo economista lo sabe perfectamente.
    La belleza práctica de los datos porcentuales es que ya vienen normalizados y permiten las comparaciones sin operaciones adicionales. Pero si de lo que se trata es de jugar con los números sin sentido para proprocionar munición en las arengas, entonces aparecen dificultades de tipo ético y de credibilidad especialmente cuando esos "datos" son elaborados por un profesional. Siento ser tan directo en esto pero no queda más remedio que dejar claro que esa manipulación es técnicamente inapropiada. Seguro que aún estás a tiempo de enmendar el error.
    Saludos como siempre,

    Cuchillero

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  4. Cuchillero tienes razón y no. Al igual que yo. Es verdad que al teclear me he equivocado y que es un 21% (aproximadamente), no un 25% lo que dice en el capítulo que no he escrito, pero que asumo al firmarlo conjuntamente todo el trabajo.
    De todas formas el objeto del trabajo es todo lo contrario que para usar en mitines y arengas.
    Según se me ha contado -porque no he estado en la génesis y solo he escrito lo que me han encargado- tiene como objeto persaudir por los que van a editarlo (una institución contemplada en nuestro ordenamiento jurídico) a los políticos de la necesidad de tomar medidas para la tan manida "sostenibilidad". Desde luego, y tengo que reconocerte que no me había parado a pensarlo porque en los cuadros se ve muy bien sin necesidad de leer "la interpretación" y que el ejemplo que pones del 75 y 72 está muy claro, aunque en el otro caso el 21% es cierto.
    Así que te agradezco mucho tu observación, voy a quitar ahora mismo en el post lo del 25% incluido entre admiraciones y le comunicaré al coautor todo esto para que, si lo cree conveniente, modifique la redacción cuando le remitan las pruebas de imprenta.
    Muchas gracias de nuevo y un abrazo

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  5. Creo que los análisis y estadísticas muestran un corte transversal de la situación. Pero es muy importante recordar de donde partimos y por qué hemos llegado hasta aquí. Porque, si se olvida la historia, se cometerán los mismos errores una y otra vez. Se intentarán arreglar, por ejemplo, creando la especialidad de urgencias. Una especialidad que , conceptualmente, no tiene mucho sentido en tanto que en las plantas de hospitalización se producen muchas situaciones de urgencia, ¿vamos a llamar al urgenciólogo, un cardiólogo, un internista,..?. Si no tenemos que llamarle ¿es que somos también urgenciólogos?.
    Comprendo que a muchos colegas no les guste la emergencia, por lo que tiene de inesperado y de dificultad. Eso favoreció la creación de equipos de urgencias, con lo que conlleva de problemática, ya que muchos enfermos deben ingresar, con cierto enfoque, en otro servicio, por no hablar del concepto de "acicalar y largar", que tan bien expone Samuel Shem en su famoso libro "La casa de Dios"(por cierto, también interesante "Monte Miseria").Aunque lo que se lleva peor en la llamada "puerta" (que es la urgencia del hospital), son las demandas infundadas, por ejemplo, ataques de caspa, picaduras de mosquito, etc. Hace muchos años, la relación de la urgencia con atención primaria era más fluída, y además, algunos pacientes se encontraban con la sorpresa de que su médico del centro de salud estaba de guardia y les reconvenía por no haber ido a la consulta por esa banalidad. Ese buen hacer se perdió por falta de cuidado del mismo. Entre otras cosas, el médico del centro de salud casi no tiene tiempo de hacer de médico porque está haciendo tareas de administrativo, celador y enfermera.
    Personas que no comprenden la esencia del acto médico, la relación con el paciente y sus familiares, han pretendido suplir la esencia del mismo con la informática, que evidentemente es de gran ayuda si se la pone límites, pero no es sustitutiva.
    Por todo ello, creo que la disfunción, está en los conceptos más que en los números, que no dejan de tener su importancia también.

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  6. Muchas gracias Anónimo por tu interesante comentario. Como explico en el post este es solo una aproximación a la situación actual de las urgencias en el SNS, inducido, en buena parte, por la "propaganda" que se está haciendo en algunas CC.AA. sobre lo mucho que se han ampliado y mejorado las urgencias en esta legislatura. Lo cual es verdad, pero esas actuaciones, en su mayor parte, han estado centradas en análisis y estadísticas como tu muy bien apuntas al inicio de tu comentario.
    Por supuesto que hay que recordar de donde partimos y como ya tengo cierta edad y todavía una aceptable memoria, recuerdo cuando las guardias eran obligatorias y SIN remuneración adicional para determinadas especialidades. Yo no lo viví como profesional pero sí como estudiante de medicina en una Universidad nueva por aquellos tiempos y en la que la enseñanza era fundamentalmente práctica e integrada en los distintos servicios de un hospital. Recuerdo también cuando poco antes de empezar mi residencia cambió la normativa, se empezaron a retribuir (muy bien en comparación con lo que era el sueldo entonces) las guardias y en los hospitales rara era la especialidad que no tenía médico de guardia. Posiblemente de ahí venga la opinión de los ciudadanos que la urgencia es lo mejor porque hay de todo.
    Luego vino la libranza de las guardias, las "peonadas", la mayor edad de los médicos, la jornada de 35 horas, el "burn-out" por atender esos ataques de caspa e incluso para limpiar manchas de alquitrán (atendido personalmente por mi ya que las manchas estaban en manos y antebrazos y no sabía el afectado donde ir) etc. y empezaron a crearse las plazas de médicos de urgencia. Como esto quema mucho en algunos hospitales ya los médicos de urgencia han logrado que les creen unidades de hospitalización con nombres de lo más variado y que contraten a otros médicos para la "puerta" que supervisan los anteriores.
    Por eso coincido contigo en la especialidad de urgencias no tiene sentido. Es más he informado en contra de ella cuando he tenido que hacerlo, pero también te digo que hay cosas que no tienen marcha atrás. Por ello me apunto a lo del Ärea de Capacitación Específica que sí puede ser muy útil para las emergencias extrahospitalarias y para mejorar el estatus administrativo de los actuales médicos de urgencia, pero creo que se deben explorar o volver a usar otro tipo de recursos.
    Lo que dices de los médicos de familia me parece fundamental y es una de las ideas que comentaré en otro post como anunció en el último párrafo de este.
    Estoy de acuerdo contigo en que el médico del centro de salud tiene que hacer de casi todo y poco tiempo para actuar de médico. En el post señalo un enlace a otro de Fidel Codex que refleja perfectamente estos temas. Si estás interesado en ello te recomiendo su lectura.
    Y en cuanto a lo de la informática creo que he intentado relejarlo.
    Lo de reseñar tanto número es porque para tomar decisiones se precisan aunque desde luego es más interesante e instructivo el recordar la historia para no cometer los mismos errores, como muy bien señalas. El problema es que los que tienen que tomar decisiones lo de la historia a veces -muchas- piensan que está tergiversada por el que la cuenta o relata, y los némeros venden más, aparte que todas las actuaciones tienen que tener su reflejo presupuestario y este precisa de datos, aunque también como se ha comentado más arriba pueden estar sometidos a interpretación.
    Saludos

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  7. No te he entendido bien ¿al Área de Capacitación Específica de Urgencias, se accede desde Medicina Intensiva entre otras?

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  8. Está claro que no me he explicado bien, Anónimo. Decía que no es necesario -en mi opinión y en otras más cualificadas, como la Comisión Nacional de Medicina de Familia que ha dimitido en bloque por el anuncio de Leire Pajín de crear cuatro nuevas especialidades, urgencias entre ellas,sin el desarrollo previo de la troncalidad- crear la especialidad sino que sería suficiente -por las razones que doy- desarrollar un Area de Capacitación Específica.

    No existe todavía tal Area y por tanto no se sabe desde donde se puede acceder. En estudios previos de hace años una de las especialidades desde la que se planificaba que se pudiera acceder era Medicina Intensiva, y estoy convencido que si alguna vez se crea el Area eso será así. Por algo tan elemental como la emergencia extrahospitalaria y las UCIs móviles.

    Las Areas de capacitación específica están recogidas en los arts. 24 25 y 29 de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, cuyo texto consolidado puedes consultar en este enlace: http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/act.php?id=BOE-A-2003-21340
    En resumen, primero el Gobierno, por el procedimiento establecido en el art 16 tendría que crear el Area de Capacitación específica de urgencias, y que la Medicina Intensiva fuera la o una de las especialidades donde se creara. Y ocurrido esto para acceder a la misma se precisan al menos cinco años de ejercicio profesional en la especialidad donde se hubiera creado el área y cumplir los requisitos comprendidos en el articulo 25:
    El acceso al indicado diploma podrá producirse mediante una formación programada, o a través del ejercicio profesional específicamente orientado al área correspondiente, acompañado de actividades docentes o discentes de formación continuada en dicha área, y, en todo caso, tras la evaluación de la competencia profesional del interesado de acuerdo con los requerimientos previstos en el artículo 29.
    El art. 29 trata de los Comités de Área de Capacitación Específica y dice:
    Cuando exista un Área de Capacitación Específica, la Comisión o Comisiones Nacionales de la Especialidad o Especialidades en cuyo seno el área se constituya designarán un Comité del Área compuesto por seis especialistas.

    El Comité desarrollará las funciones que reglamentariamente se determinen y, en todo caso, las de propuesta de los contenidos del programa de formación y las de evaluación de los especialistas que aspiren a obtener el correspondiente Diploma del Área de Capacitación Específica.
    Espero que con esto quede contestada tu pregunta. En todo caso si algo no te queda claro coméntalo e intentaré responderte.

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